鄧艷華

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，湖北 荊州 434000)

李琳

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434000)

糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理臨床路徑

鄧艷華

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，湖北 荊州 434000)

李琳

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434000)

中醫(yī)護(hù)理臨床路徑是由護(hù)理人員對一特定的疾病或病理階段，做最恰當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性安排并具有中醫(yī)特色的護(hù)理計劃，以標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作流程來指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。糖尿病足在臨床工作中越來越多見，從原發(fā)病的中醫(yī)護(hù)理知識宣教、糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理、其他并發(fā)癥的中醫(yī)護(hù)理等方面總結(jié)了糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理的臨床路徑。在臨床中總結(jié)有效地運用中醫(yī)護(hù)理路徑,能指導(dǎo)護(hù)士有條不紊地開展工作，不遺漏細(xì)節(jié)，提高了中醫(yī)護(hù)理工作質(zhì)量。同時，患者也能感受到多方位全面的呵護(hù)，提升患者對護(hù)理工作的滿意度。

糖尿?。徊l(fā)癥；糖尿病足；護(hù)理路徑

中醫(yī)學(xué)將糖尿病足歸屬“脫疽”、“消渴”、“脫癰”、“脈痹”等范疇。為了不斷地充實中醫(yī)護(hù)理理論并指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，我院對糖尿病足采取多角度多方位中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的探索，在臨床護(hù)理工作中取得了不錯的成績，得到了護(hù)理人員的贊同和患者的肯定。

1 路徑一：原發(fā)病的中醫(yī)護(hù)理知識宣教

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，由于胰島素分泌相對或絕對不足而引起的內(nèi)分泌代謝綜合征。糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病病友截肢的主要原因。中醫(yī)認(rèn)為腎虛是脫疽發(fā)生的重要內(nèi)因，同時也指出外感風(fēng)濕之邪的侵襲也是癰疽發(fā)生的關(guān)鍵原因。對糖尿病足的患病率各國報告不一，據(jù)國內(nèi)在2015年對28家醫(yī)院的調(diào)查統(tǒng)計，15895例糖尿病病友中糖尿病足壞疽者有389人，占2．45%。近年來，糖尿病足的發(fā)病率有增加趨勢。

1.1心理護(hù)理

糖尿病為慢性難治性疾病，患者由于身心及精神壓力大，導(dǎo)致情緒低落，焦慮，抑郁等，往往對治療失去信心。中醫(yī)認(rèn)為心靜則神安，神安則氣血和，所以護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行耐心宣教，讓其了解糖尿病的有關(guān)知識及影響血糖變化的因素，了解飲食、運動和治療的關(guān)系，應(yīng)多安慰、鼓勵患者，適時疏導(dǎo)，使其保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。

1.2家庭健康教育

糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病知識的程度及治療的順從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘致死率?；颊呒覍俚慕逃谔悄虿」芾砼c治療中具有重要地位。在糖尿病足護(hù)理過程中，護(hù)理人員通過全方位的系統(tǒng)護(hù)理，對患者及家屬進(jìn)行從心理技術(shù)到家庭社會全方位的護(hù)理，對患者控制血糖，提高生活質(zhì)量有著重要意義。

1.3保持皮膚清潔

糖尿病患者的皮膚容易感染形成癤癰，所以保持皮膚清潔干燥對預(yù)防皮膚感染非常重要，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者每日擦洗身體，并用干毛巾擦干皮膚褶皺部位，出汗較多者涂上爽身粉，避免局部長時間受壓。

1.4中醫(yī)飲食護(hù)理

飲食治療是糖尿病的基本措施。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病飲食中過食肥甘厚膩會導(dǎo)致脾胃積熱積食，長時間會因傷積肺腎而誘發(fā)。因此?；颊唢嬍吵藝?yán)格按照糖尿病飲食要求所需外，應(yīng)遵循清淡有營養(yǎng)，禁忌油膩、辛辣刺激等食物，禁食煙酒。平時飲食可以多食苦瓜、南瓜粥、山藥粥、冬瓜湯，多飲麥冬水，以達(dá)到養(yǎng)陰、益氣、強(qiáng)體的作用。根據(jù)患者體重、年齡及活動量核算每日飲食量，以達(dá)到熱量攝入能量消耗間的平衡，指導(dǎo)患者有規(guī)律的進(jìn)食。護(hù)士可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算出每日所需熱量。碳水化合物占飲食總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量的10%～20%，脂肪應(yīng)占總熱量的30%，纖維素每日應(yīng)大于40g，以谷類、豆類、粗糧、綠葉蔬菜及含糖成分低的水果如黃瓜、冬瓜、苦瓜等為宜。全天食物量可按1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7的比例分3餐或4餐進(jìn)食，原則上進(jìn)食要定時定量，應(yīng)避免飽餐。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大，應(yīng)適當(dāng)增強(qiáng)熱量10%～20%，據(jù)患者飲食習(xí)慣，使食譜多樣化。監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，將血糖控制在接近正常水平，疾病好轉(zhuǎn)有利于局部病變的恢復(fù)。

1.5鼓勵適當(dāng)運動

糖尿病患者每日適當(dāng)作小腿和足部運動30～60min，如甩腿運動、提腳跟——腳尖運動、下蹲運動。平時抬高患肢，以利于血液回流，可以改善下肢血液循環(huán)。

1.6胰島素注射指導(dǎo)

胰島素的注射一般采用皮下注射，注射部位應(yīng)選擇上臀、大腿前部及外側(cè)，腹部等，另外避免胰島素結(jié)冰或過熱，室溫下最多保持30d，注意有效期，避免劇烈震動。注射前10min從冰箱中取出置于室溫下，特別注意抽取劑量要準(zhǔn)確，注意更換注射部位，注射同一部位應(yīng)間隔1～2周，以免皮下出現(xiàn)硬結(jié)。胰島素應(yīng)在進(jìn)餐前30min內(nèi)注射。

2 路徑二：糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理

2.1防壓保暖

選擇合適的鞋襪。選擇軟底皮鞋、運動鞋，避免高跟、尖頭、硬皮、塑料鞋。襪子以棉質(zhì)及羊毛質(zhì)地為好，既吸汗又通氣，每日應(yīng)換洗，不要穿有補(bǔ)丁的襪子，以防受壓而影響血液循環(huán)。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。

2.2每日檢查足部

注意足部皮膚是否有水泡、擦傷、裂口、局部皮膚是否有紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動脈的搏動和彈性。如皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈搏動逐漸減弱或消失，提示局部缺血缺氧嚴(yán)重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽。

2.3中醫(yī)足部護(hù)理

由于糖尿病皮膚微循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發(fā)生感染，所以，保持足部干凈干燥尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為足部護(hù)理對于糖尿病足的潰瘍預(yù)防和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，每天用中藥溫水(生大黃、生黃柏、生黃芩各30g加水3000mL，煎20min)39～40℃泡腳20min，洗腳后用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉；而特別干燥者適當(dāng)抹護(hù)膚品，涂于足部表面皮膚(不能涂于腳趾間)。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓；足部按摩每日數(shù)次，動作輕柔，定期足部穴位按摩，取足三里、三陰交、地機(jī)、涌泉等穴。也可艾灸三陰交能改善足部血液運行狀態(tài)。

2.4皮膚水泡的護(hù)理

糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險因素，好發(fā)于四肢末端及血循不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染。如有水泡和足癬患者可用1∶5000高錳酸鉀液泡腳，3次/d，不超過1周。保持水泡部清潔，對緊張性水泡避免切開，在無菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。Odland[1]發(fā)現(xiàn)有水皰完整的創(chuàng)面比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快，根據(jù)濕性愈合理論[2]，對小水泡一般不需抽液給予無菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護(hù)作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。

2.5創(chuàng)面處理

出現(xiàn)感染的創(chuàng)面應(yīng)每天換藥，可根據(jù)分泌物培養(yǎng)情況局部選用敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連、呋喃坦啶等。創(chuàng)面感染嚴(yán)重有腐肉膿汁時應(yīng)切開引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30～50cm，2次/d，每次15min，主要是促進(jìn)血液循環(huán)和肉芽生長，也用磺胺銀粉、維生素俄E和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進(jìn)干燥、生肌、活血化淤[3]；也可用略大于創(chuàng)面的無菌紗布浸透黃連液消炎，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，2次/d，連續(xù)治療7～10d。經(jīng)過以上積極治療和護(hù)理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴(kuò)大，且與健康部位有明顯界限，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇適當(dāng)足量廣譜抗生素給予全身用藥,如感染無法控制應(yīng)及時截肢[4]。

3 路徑二：其他并發(fā)癥的中醫(yī)護(hù)理

3.1感染的護(hù)理

糖尿病易患感染，而感染又加重糖尿病甚至誘發(fā)酮癥酸中毒。患者一旦發(fā)生感染，除積極治療外，尚需認(rèn)真護(hù)理：結(jié)合病情嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療措施；加強(qiáng)口腔黏膜護(hù)理；保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡；仔細(xì)觀察意識、呼吸、血壓、脈搏、體溫及出入量；定時測血糖、尿糖、尿酮體，注意觀察各種藥物的副反應(yīng)和過敏反應(yīng)，及時處理。

3.2糖尿病性神經(jīng)病變的護(hù)理

糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)，山梨酸增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常。伴麻木、針刺、灼熱感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌萎縮和癱瘓。有劇裂疼痛者，除應(yīng)用止痛劑外，還可進(jìn)行局部按摩及理療，以改善血液循環(huán)，保護(hù)皮膚，一旦發(fā)生燙傷及潰瘍，應(yīng)按時換藥，注意無菌操作，防止發(fā)生感染。有膀胱功能障礙者，除用藥物及針灸治療外，應(yīng)幫助患者按壓下腹部，使膀胱殘余尿盡量排出，必要時應(yīng)留置導(dǎo)尿管。

3.3糖尿病眼病護(hù)理

糖尿病患者隨病情發(fā)展均有眼部并發(fā)癥，失明率超過正常人的25倍，一旦形成較難治愈。措施：1型糖尿病患者發(fā)病5年后每年查眼底1次，2型糖尿病患者自發(fā)病每年查眼底1次，有眼部癥狀者，應(yīng)半年或3個月查1次，積極控制血糖、血壓及血脂，注意用眼健康。

3.4糖尿病腎病的護(hù)理

糖尿病腎病是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一但發(fā)生則治療困難，因此重在預(yù)防。指導(dǎo)患者積極配合治療，嚴(yán)格控制血糖。反復(fù)強(qiáng)調(diào)血糖維持在正常范圍，可避免隱匿性腎損害。高血壓是加速腎衰進(jìn)展的因素，限制飲食中的鹽分、蛋白質(zhì)和水量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，定期做尿常規(guī)、微量蛋白定量及腎功能檢查，記24h尿量。腎陰虧虛者選用地黃粥、枸杞粥、桑葚汁等以滋陰補(bǔ)腎。陰陽兩虛者可食用豬腎、黑豆、黑芝麻等補(bǔ)腎助陽，如豬腎與杜仲或核桃燉熟服用。

中醫(yī)護(hù)理臨床路徑是由護(hù)理人員對一特定的疾病或病理階段，做最恰當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r間性安排并具有中醫(yī)特色的護(hù)理計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使護(hù)理對象獲得最佳的護(hù)理品質(zhì)。在臨床中，護(hù)理工作越來越繁重、瑣碎，這就要求我們具有標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作流程來指導(dǎo)我們的工作。糖尿病足在臨床工作中越來越多見，往往因為小的疏忽可能導(dǎo)致病情的加重和蔓延。臨床實踐證明，我們在臨床中有效地運用中醫(yī)護(hù)理路徑,能指導(dǎo)護(hù)士不遺漏細(xì)節(jié)，有條不紊地開展工作，提高中醫(yī)護(hù)理工作質(zhì)量。同時，患者也能感受到多方位全面的呵護(hù)，對提升我們護(hù)理工作的滿意度也有很大的幫助。

[1]Odland G. The fine st ructure of the interrelationshipof cells in the human epidermis[J]. Biophys Biochem,1958 ,10 (4) :529～530.

[2] 劉燕平,趙超男,周淑青,等. 應(yīng)用濕性愈合療法治療壓瘡[J] . 中國康復(fù)理論與實踐,2003 ,9 (10) :621～622.

[3] 劉敏.綜合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)在糖尿病足預(yù)防中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(26) :2960～2961.

[4] 蔣學(xué)文.中藥泡足對早期糖尿病足的療效觀察與護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013,28(11) :1040～1041.

[編輯] 一凡

R248.1

A

1673-1409(2017)16-0007-03

2017-03-20

鄧艷華(1975-)，女，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作；通信作者，李琳，2871437350@qq.com。

[引著格式]鄧艷華，李琳. 糖尿病足的中醫(yī)護(hù)理的臨床路徑[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(16)：7～9.