錢敏健， 宛寶山， 張 莉， 吳小翠， 陳 晉

·論著·

上海新華醫(yī)院崇明分院2015年臨床常見細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

錢敏健1， 宛寶山1， 張 莉2， 吳小翠1， 陳 晉1

目的分析全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CARSS崇明區(qū)唯一一所入網(wǎng)醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院2015年臨床常見細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性，為合理使用抗菌藥物及臨床抗感染治療提供參考。方法采用MicroScan Walkway96型全自動細(xì)菌鑒定儀、紙片擴散法對臨床常見分離菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗。結(jié)果2015年收集臨床分離菌共1 815株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所占比例分別為73.2 %、26.8 %；前3位分離菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率分別為36.3 %、12.6 %、28.0 %；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率為0.69 %；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別是各自菌種的29.1 %和61.4 %。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類藥物耐藥率＜15 %，銅綠假單胞菌和不動桿菌屬菌株對碳青霉烯類藥物耐藥率＜20 %；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌和葡萄球菌屬。結(jié)論細(xì)菌耐藥性對臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)引起高度重視，需合理規(guī)范使用抗菌藥物。

細(xì)菌鑒定； 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測； 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌； 耐萬古霉素腸球菌

隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，不僅對我國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，更是全球共同的難題[1]。開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測對于指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，提高抗感染治療水平，減少細(xì)菌耐藥性，控制醫(yī)院感染具有重要意義。此次收集的菌株均來自于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院（崇明唯一一所三級醫(yī)院），收治的患者均來自崇明島。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)院抗菌藥物使用種類及劑量的不同，導(dǎo)致臨床分離菌株分布種類及耐藥性有很大的差異[2-3]，故對監(jiān)測網(wǎng)成員崇明區(qū)2015年的臨床常見細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測并分析，為全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）及WHONET提供資料，并為臨床合理使用抗生素提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 完整收集本院 2015年1－12月門、急診及住院患者分離菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共1 815株。以大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株。

1.1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、MH瓊脂培養(yǎng)基（上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司），藥敏紙片（英國OXOID公司），全自動細(xì)菌鑒定儀（西門子MicroScan Walkway96型）。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 用西門子MicroScan Walkway96型全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗，并用紙片擴散法（K-B法）對細(xì)菌的敏感性補充測定，按CLSI 2014年版[4]標(biāo)準(zhǔn)判斷試驗結(jié)果。

1.2.2 超廣譜β內(nèi)酰胺酶 （ESBL）的檢測 按CLSI 2014年版[4]推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的菌株。

1.2.3 多重耐藥（multidrug resistance，MDR）菌株和碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE）的定義[5]MDR株的定義設(shè)定為同時對3種或以上化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的抗菌藥物耐藥的菌株。CRE定義設(shè)定為對亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種藥物耐藥的腸桿菌科菌株。

1.2.4 耐萬古霉素腸球菌檢測（VRE） 經(jīng)萬古霉素紙片法測定結(jié)果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值，部分菌株采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法確認(rèn)萬古霉素耐藥的基因型。

1.2.5 統(tǒng)計分析 使用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，統(tǒng)計細(xì)菌分布、標(biāo)本類型、臨床常用抗菌藥物的耐藥率。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源及種類

1 815株細(xì)菌中，從住院患者中分離到的占98.2 %（1 782 / 1 815）；從門、急診患者中分離到的占1.8 %（33 / 1 815）。細(xì)菌在各類標(biāo)本分布以呼吸道分泌物為主，為29.6 %（537 / 1 815），其次為尿液27.9 %（506 / 1 815）、血液13.3 %（241 / 1 815）、傷口膿液9.7 %（176 / 1 815）、其他各種無菌體液（膽汁、胸腹水、腦脊液等）8.5 %（154 / 1 815）和其他標(biāo)本11.1 %（201 / 1 815）。在所有分離菌株中，革蘭陰性菌占73.2 %（1 328 / 1 815），其中腸桿菌科細(xì)菌占76.4 %（1 015 / 1 328），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌23.0 %（306 / 1 328）；革蘭陽性菌占26.8 %（487 / 1 815），其中金黃色葡萄球菌（金葡菌）占30.4 %（148 / 487），凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液等無菌部位）占9.0 %（44 / 487），腸球菌屬占39.8 %（194 / 487），β溶血鏈球菌6.6 %（32 / 487），α溶血鏈球菌（分離自血液、腦脊液等無菌部位）占11.3 %（55 / 487）。

2.2 排名前十位的細(xì)菌

在所有分離菌株中，排名前十位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌27.7 %（502/1 815）、肺炎克雷伯菌16.1 %（293 / 1 815）、銅綠假單胞菌9.9 %（180 / 1 815）、金葡菌8.2 %（148 / 1 815）、糞腸球菌6.2 %（113 / 1 815）、鮑曼不動桿菌4.1 %（74 / 1 815）、屎腸球菌3.4 %（62 / 1 815）、陰溝腸桿菌3.4 %（62 / 1 815）、弗勞地枸櫞酸桿菌1.5 %（27 / 1 815）和奇異變形桿菌1.4 %（25 / 1 815）。

2.3 各類標(biāo)本中常見細(xì)菌分布

呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌株為克雷伯菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和金葡菌等；尿液標(biāo)本中最常見的分離菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、糞腸球菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌等；傷口膿液標(biāo)本中最常見的分離菌為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和金葡菌等；血液標(biāo)本中最常見的分離菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌和金葡菌等，見表1。

2.4 耐藥菌檢出率

MRSA在金葡菌中檢出率為29.1%（43 / 148），MRCNS在凝固酶陰性葡萄球菌中檢出率為61.4 %（27 / 44）；未檢出耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐萬古霉素葡萄球菌； 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的檢出率為：大腸埃希菌36.3 %（182 / 502）、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌）12.6 %（39 / 310）和奇異變形桿菌28.0 %（7 / 25）；CRE菌株的檢出率為0.69 %（7 / 1 015）；鮑曼不動桿菌中MDR菌株的檢出率為16.2 %（12 / 74），銅綠假單胞菌中為2.2 %（4 / 180）。2011－2015年，腸桿菌科細(xì)菌中CRE所占百分比分別為： 2011年為（0 / 875），2012年為0.2 %（2 / 964），2013年為0.3 %（3 / 1 000），2014年為0.7 %（6 / 874）， 2015年為0.69 %（7 / 1 015），呈升高趨勢。

表1 各類標(biāo)本中常見細(xì)菌分布Table 1 Source of the clinical isolates

2.5 主要臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.5.1 腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率小于15.0 %，對阿米卡星、磷霉素敏感率均大于90 %。大腸埃希菌對頭孢唑林耐藥率為51.0 %；肺炎克雷伯菌對頭孢唑林為28.0 %，腸桿菌屬對頭孢唑林為80.7 %，見表2。產(chǎn)ESBL株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL株，見表3。從門、急診和住院非ICU患者分離到的腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較低，取自ICU患者的分離株對上述抗生素耐藥率相對較高，對頭孢他啶和其他頭孢菌素的耐藥率也均顯著高于分離自門、急診和住院非ICU患者的分離菌株，見表4。

2.5.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對阿米卡星的耐藥率最低，均小于10 %；不動桿菌屬對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較銅綠假單胞菌高（亞胺培南18.8 %對15.6 %；美羅培南18.8 %對10.4 %）；9株嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的左氧氟沙星敏感率為85.7 %；2株洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星均敏感，對CLSI推薦的美羅培南、頭孢他啶均耐藥，見表5。分離自ICU的不發(fā)酵糖革蘭陰性菌除對哌拉西林-他唑巴坦較分離自門、急診和住院非ICU 的菌株敏感外，對其他抗生素均顯著耐藥，見表6。

2.5.3 葡萄球菌 未檢測出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，對利福平敏感度較高，MRCNS對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），見表7。

2.5.4 腸球菌屬 未檢測出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌，屎腸球菌對絕大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌，但對磷霉素的耐藥率低于糞腸球菌（0對3.2 %），見表8。

2.5.5 鏈球菌屬 未檢測出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株，對克林霉素、紅霉素耐藥程度最高，β溶血鏈球菌中B組對抗生素較A組和C組耐藥率高，見表9。

3 討論

監(jiān)測2015年臨床常見分離菌的耐藥率，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共1 815株。其中，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌所占比例為73.2 %、26.8 %、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占革蘭陰性桿菌

的23.0%。細(xì)菌在各類標(biāo)本分布以呼吸道分泌物為主，占29.6 %、其次為尿液，占27.9 %，再次為血液，占13.3 %，與2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道相似[6]。分離菌株中前十位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、糞腸球菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和奇異變形桿菌，與2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道的有所差異[6]，各類標(biāo)本中常見細(xì)菌分布與2013年上海市青浦地區(qū)革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測也有差異[3]，說明了細(xì)菌分布具有地域特異性。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（ %）

表3 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli， Klebsiella， and Proteus mirabilis to antimicrobial agents（ %）

表4 部分病區(qū)腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae isolates to antimicrobial agents by clinical setting（ %）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

本次細(xì)菌耐藥監(jiān)測與2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道相比[6]：除產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌百分比稍高外（28.0 %對24.0 %），其他都低于此前報道（MRSA：29.1 %對44.6 %；MRCNS：61.4 %對83.0 %；產(chǎn)ESBL大腸埃希菌：36.3 %對55.8 %；產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬：12.6 %對29.9 %）；腸桿菌科細(xì)菌中CRE菌株的檢出率也較低（0.69 %對10.0 %）；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌和葡萄球菌，我們也做了相關(guān)方法學(xué)驗證并將懷疑菌株送至上級醫(yī)院復(fù)檢，均無此類耐藥菌株檢出。自1988年歐洲報道了第1株VRE后，VRE的檢出率在世界各地也不斷增加，不同地方檢出率也不同，法國和芬蘭VRE檢出率偏低（約5.0 %），而在歐洲其他地區(qū)，如葡萄牙和希臘，檢出率高，約40.0 %[7]。2014年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道耐萬古霉素屎腸球菌為1.8 %，耐萬古霉素糞腸球菌為0.2 %[8]；2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報道耐萬古霉素屎腸球菌為2.2 %，耐萬古霉素糞腸球菌為1.1 %[6]。腸球菌耐藥機制多由質(zhì)粒介導(dǎo)，耐藥基因位于轉(zhuǎn)座子上，易于轉(zhuǎn)移[9]。對比結(jié)果顯示，我們監(jiān)測的耐藥菌檢出率較其他地區(qū)低，可能原因是崇明島地理位置特殊，位于長江之口，東鄰東海，島上無人流特別密集的交通場所，減少了人員流動和接觸，從而減少VRE定植感染的機會，具體原因，有待于進(jìn)一步研究。

表8 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Enterococcus to antimicrobial agents（ %）

表9 鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Streptococcus to antimicrobial agents（ %）

本文進(jìn)一步分析門、急診及住院患者分離的腸桿菌科和不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率，結(jié)果顯示，ICU患者的細(xì)菌耐藥率普遍高于門、急診及住院非ICU患者；對亞胺培南、美羅培南耐藥情況較嚴(yán)重。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)CRE菌株大多來自于ICU。原因可能是ICU患者病情嚴(yán)重、住院長時間、侵襲性操作頻繁且體內(nèi)留置導(dǎo)管和醫(yī)用器械持續(xù)時間長、使用各類廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑導(dǎo)致機體抵抗力差等[10]，使細(xì)菌耐藥率不斷上升；存在此類耐藥菌株在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的播散。CRE菌株常同時攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的泛耐藥株，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高[11]。目前多黏菌素類被認(rèn)為是治療CRE所致感染最有效的抗菌藥物，但有報道稱此種抗生素對腎毒性的風(fēng)險很高[12]，而且臨床上已發(fā)現(xiàn)對多黏菌素類耐藥的菌株[13]，應(yīng)引起高度重視。

上述資料結(jié)果表明，雖然監(jiān)測的CRE菌株百分比較其他地區(qū)低，但呈逐年上升趨勢（從2011年的0到2015年的0.69 %），故應(yīng)引起醫(yī)院高度重視并對重點科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并采取及時有效的控制措施。CRE菌株對大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素及作為“最后防線”的碳青霉烯類抗生素都耐藥[14]，感染CRE菌株的患者將面臨無藥可治的危險。因此，控制CRE菌株引起的感染、防止全耐藥“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)已迫在眉睫。加強對醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理，制定預(yù)防并控制感染的策略至關(guān)重要[15]。

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Surveillance of antibiotic resistance in the clinical isolates collected from Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch during 2015

QIAN Minjian, WAN Baoshan, ZHANG Li, WU Xiaocui, CHEN Jin. （Department of Laboratory Medicine, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China）

ObjectiveTo analyze the antimicrobial resistance profile of clinical isolates in Shanghai Xinhua Hospital Chongming Branch affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine , a member of China Antimicrobial Resistance Surveillance System, during 2015, for the purpose to facilitate rational antimicrobial therapy.MethodsStrain identifcation and susceptibility testing were carried out for the clinical isolates using MicroScan WalkAway 96 Automated Systems and Kirby-Bauer method.ResultsIn 2015, a total of 1 815 isolates were collected, including gram-negative bacteria (73.2 %) and gram-positive bacteria (26.8 %). The top three frequently isolated species were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa. ESBL-producing strains were found in 36.3 % of the Escherichia coli isolates, 12.6 % of the Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) isolates, and 28.0 % of the Proteus mirabilis isolates. The prevalence of carbapenem-resistant strains was 0.69 % in Enterobacteriaceae isolates. The prevalence of methicillin-resistant strain was 29.1 % in S. aureus, and 61.4 % in coagulase-negative Staphylococcus isolates. No more than 15 % of the Enterobacteriaceae isolates and no more than 20 % of the P. aeruginosa and Acinetobacter isolates were resistant to carbapenems. No vancomycinor linezolid-resistant strains were found in Enterococcus or Staphylococcus. Conclusions Antibiotic-resistant clinical isolates are a serious threat for clinical antimicrobial treatment. We should pay more attention to such urgent situation and rational use of antibiotics.

bacterial identification; antimicrobial resistance surveillance; carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; vancomycin-resistant Enterococcus

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0159-08

10.16718 / j.1009-7708.2017.02.008

2016-05-14

2016-07-17

1. 同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院檢驗科，上海200433；

2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院。

錢敏?。?983—），女，碩士研究生，主管技師，主要從事臨床微生物學(xué)檢驗和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。

陳晉，E-mail：chenjindor@126.com。