曹江紅， 李光輝

·編譯·

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2016年成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實(shí)踐指南

曹江紅1， 李光輝2

成人； 醫(yī)院獲得性肺炎； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 美國(guó)感染病學(xué)會(huì)； 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)； 指南

編者按：為幫助臨床醫(yī)師正確地診斷和治療醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）組織相關(guān)學(xué)科的專家，對(duì)2005年版 HAP和VAP臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新。該指南發(fā)表在Clinical Infectious Disease，2016，63（5）：575-582?，F(xiàn)對(duì)該指南內(nèi)容進(jìn)行編譯以供讀者參考。盡管該指南的更新乃是基于大量新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)當(dāng)前HAP和VAP的診斷和治療進(jìn)行了更為詳盡的介紹，對(duì)指導(dǎo)臨床正確的診斷和治療HAP和VAP具有重要參考價(jià)值，但在使用指南時(shí)，臨床醫(yī)師要充分考慮到患者的個(gè)體多樣性，指南并不能完全取代臨床醫(yī)師對(duì)特殊患者或臨床情況的判斷，臨床醫(yī)師可根據(jù)每例患者的情況酌情采納。而且由于國(guó)情的差異，在臨床應(yīng)用中應(yīng)該結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況加以運(yùn)用。

在2016年醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的處理指南中，“HAP”一詞特指與機(jī)械通氣無(wú)關(guān)的醫(yī)院獲得性肺炎。因此，HAP患者和VAP患者分屬兩個(gè)不同的組。與2005年指南的不同處在于：采取證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)的方法學(xué)（表1）；移除了醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）的概念；推薦醫(yī)師根據(jù)各自醫(yī)院制定的抗菌藥物譜（antibiogram）優(yōu)化抗菌藥物的選擇。推薦利用抗菌藥物譜資料以減少革蘭陰性菌和經(jīng)驗(yàn)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）抗生素治療中的不必要用藥，從而減少藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。建議大多數(shù)HAP及VAP患者不管其病原菌種類或是否采用降階梯治療均應(yīng)采用短療程抗生素治療。

診斷HAP/VAP的微生物學(xué)方法

1 疑似VAP的治療是否應(yīng)基于侵襲性標(biāo)本定量培養(yǎng)、非侵襲性標(biāo)本定量培養(yǎng)或非侵襲性標(biāo)本半定量培養(yǎng)？

建議：采用非侵襲性標(biāo)本半定量培養(yǎng)用以診斷VAP。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

表1 關(guān)于推薦強(qiáng)度的說(shuō)明

備注：侵襲性呼吸道標(biāo)本包括支氣管鏡技術(shù)[支氣管肺泡灌洗液（BAL）、保護(hù)性毛刷（PSB）]、盲法支氣管取樣（如mini-BAL）。非侵襲性呼吸道標(biāo)本是指氣道內(nèi)吸痰取樣。

2 如果已進(jìn)行侵襲性定量培養(yǎng)，當(dāng)疑似VAP患者的培養(yǎng)結(jié)果低于VAP閾值（BAL 104cfu/ mL、PSB 103cfu/mL），抗生素治療應(yīng)該停止還是繼續(xù)？

建議：非侵襲性標(biāo)本半定量培養(yǎng)更適宜診斷VAP，當(dāng)疑似VAP患者侵襲性定量培養(yǎng)的結(jié)果低于診斷閾值時(shí)，建議停止使用抗生素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

備注：應(yīng)考慮臨床因素，以決定抗生素是否停用。臨床因素包括：感染源變遷、培養(yǎng)前抗生素治療、臨床懷疑程度、嚴(yán)重感染征象及臨床癥狀改善的依據(jù)。

3 疑似 HAP（非 VAP）的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)呼吸道標(biāo)本微生物學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療，還是應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)驗(yàn)治療？

建議：對(duì)于疑似 HAP（非 VAP）患者，治療應(yīng)基于非侵襲性操作獲得的呼吸道標(biāo)本的微生物學(xué)結(jié)果。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：建議的價(jià)值在于抗生素選擇的潛在正確性，以及隨后可以根據(jù)呼吸道標(biāo)本和血培養(yǎng)結(jié)果，進(jìn)行降階梯治療。

備注：非侵襲性操作獲得的呼吸道標(biāo)本的方法有：自主咯痰、誘導(dǎo)痰、不能配合的患者經(jīng)鼻支氣管吸痰、即將要進(jìn)行機(jī)械通氣的HAP患者經(jīng)氣道內(nèi)吸痰。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行非侵襲性操作獲得呼吸道標(biāo)本的患者，可以考慮侵襲性方法獲得標(biāo)本。

4 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)采用降鈣素原（PCT）結(jié)合臨床標(biāo)準(zhǔn)還是單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否開(kāi)始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開(kāi)始初始抗菌治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

5 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)使用骨髓細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體（sTREM-1）結(jié)合臨床標(biāo)準(zhǔn)還是單獨(dú)使用臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否行初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開(kāi)始抗菌治療。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

6 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)采用 C 反應(yīng)蛋白（CRP）結(jié)合臨床標(biāo)準(zhǔn)還是單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開(kāi)始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

7 疑似 HAP/VAP 患者，應(yīng)采用改良臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）結(jié)合臨床標(biāo)準(zhǔn)還是單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)決定是否初始抗菌治療？

建議：疑似 HAP/VAP 患者，建議單獨(dú)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)，決定是否開(kāi)始抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

8 呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎（VAT）患者是否應(yīng)接受抗菌治療？

建議：對(duì)于VAT 患者，不建議進(jìn)行抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

9 是否應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 VAP？

建議：所有的醫(yī)院定期制定和發(fā)布該醫(yī)院的抗菌藥物譜，如可能，應(yīng)提供針對(duì)ICU患者的數(shù)據(jù)。建議根據(jù)當(dāng)?shù)豓AP的病原菌分布及抗菌藥物敏感性制定經(jīng)驗(yàn)治療方案。

價(jià)值及偏好：推薦的價(jià)值在于盡可能針對(duì)VAP相關(guān)病原菌以確保充分治療，并減少抗生素過(guò)度治療及非預(yù)期的不良后果。

備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定病原菌分布及抗菌藥物敏感度資料的更新頻率，參考因素應(yīng)包括數(shù)據(jù)變化的速度、資源及可供分析的數(shù)據(jù)量。

10 哪些抗生素推薦用于臨床疑似 VAP的經(jīng)驗(yàn)治療？

建議：（1）疑似 VAP 患者，建議全部經(jīng)驗(yàn)性治療均應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

① 疑似 VAP 患者經(jīng)驗(yàn)治療僅在下列情況下應(yīng)包含1種抗 MRSA 活性藥物：有1項(xiàng)抗生素耐藥危險(xiǎn)因素者（表2）、患者所在病區(qū)MRSA檢出率超過(guò) 10%～20%、患者所在病區(qū) MRSA 流行情況未知。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

② 若患者所在ICU的MRSA檢出率低于10%～20% ，建議疑似 VAP但無(wú)抗生素耐藥危險(xiǎn)因素的患者經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)包含1種抗 MSSA（非MRSA）藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

表2 感染多重耐藥菌（MDR）的危險(xiǎn)因素

（2）如果需覆蓋 MRSA，建議選擇萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

（3）如果需覆蓋 MSSA（非MRSA），建議應(yīng)采用下列任1種抗菌藥物，如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）。如果已經(jīng)使用上述藥物進(jìn)行VAP的經(jīng)驗(yàn)治療，盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林治療 MSSA 更合適，但亦無(wú)須加用。

（4）存在下列任何1種情況的患者，建議使用2種不同類別的抗假單胞菌抗生素對(duì)疑似 VAP患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療：有1項(xiàng)抗生素耐藥危險(xiǎn)因素（表2）、患者所在病區(qū)有超過(guò)10%革蘭陰性菌對(duì)于考慮使用的單藥耐藥、患者所在的 ICU 無(wú)抗生素敏感性資料。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（5）若患者所在 ICU的革蘭陰性菌對(duì)考慮使用的單藥耐藥率低于10% 且沒(méi)有抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素時(shí)，建議使用1種具有抗假單胞菌活性的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療疑似 VAP 患者。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（6）如果有其他合適的抗革蘭陰性菌藥物，建議避免使用氨基糖苷類治療疑似VAP患者。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（7）如果有其他合適的抗革蘭陰性菌藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：這些推薦平衡了早期合適的抗生素覆蓋與過(guò)度治療的矛盾。因過(guò)度治療可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)、艱難梭菌感染、細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥和增加費(fèi)用。

備注：表2列出了抗生素耐藥的危險(xiǎn)因素，專家組選用閾值試圖保證95%患者的經(jīng)驗(yàn)治療方案能有效覆蓋最可能的目標(biāo)致病菌，2個(gè)閾值分別為：10%～20%的閾值用于決定是否針對(duì)MRSA；10%的閾值決定使用1種還是2種抗假單胞菌抗生素。各ICU在實(shí)施這些推薦措施的過(guò)程中，可以選擇性修改這些閾值。若患者有增加感染革蘭陰性菌風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性肺病時(shí)（如支氣管擴(kuò)張或肺囊性纖維化），推薦使用2種抗假單胞菌藥物治療（表3）。

11 是否應(yīng)根據(jù)本地細(xì)菌耐藥性資料制定HAP（非VAP）的經(jīng)驗(yàn)治療方案？

建議：（1）所有的醫(yī)院定期制定和發(fā)布該醫(yī)院的抗菌藥物譜，如可能，應(yīng)提供針對(duì) HAP 人群的數(shù)據(jù)。

（2）應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀AP病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物敏感度資料制定經(jīng)驗(yàn)治療方案。

備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定病原菌分布及其對(duì)抗菌藥物敏感度資料數(shù)據(jù)的更新頻率，參考因素應(yīng)包括數(shù)據(jù)變化的速度、資源及可供分析的數(shù)據(jù)量。

12 臨床疑似 HAP（非 VAP）經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素有哪些？（表4）

建議：（1）使用1種有抗金黃色葡萄球菌活性的抗生素用于HAP患者的經(jīng)驗(yàn)治療。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（詳見(jiàn)下文關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MSSA和MRSA的推薦意見(jiàn)）

① 對(duì)于有MRSA 感染危險(xiǎn)因素中的任何一種，如：90 d內(nèi)曾靜脈給予抗生素、所在病區(qū)MRSA檢出率超過(guò)20%、MRSA 流行情況未知，或有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議使用1種抗 MRSA的藥物。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（死亡風(fēng)險(xiǎn)因素包括需要通氣支持的HAP及感染性休克）

② 需經(jīng)驗(yàn)覆蓋 MRSA的HAP患者，建議使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，而非其他。（強(qiáng)推薦，低

質(zhì)量證據(jù)）

表3 對(duì)于疑似VAP，需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA和兩藥聯(lián)合覆蓋抗銅綠假單胞菌/革蘭陰性菌的治療選擇推薦

表4 HAP（非VAP）初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦

③ 無(wú) MRSA 感染的危險(xiǎn)因素且沒(méi)有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的 HAP 患者的經(jīng)驗(yàn)治療，建議使用1種抗MSSA 的藥物，治療方案中可選擇的推薦藥物有哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南。如果已經(jīng)使用上述藥物進(jìn)行VAP的經(jīng)驗(yàn)治療，盡管苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑林治療 MSSA 更合適，但亦無(wú)需加用。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

（2）經(jīng)驗(yàn)治療 HAP，建議使用對(duì)銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌有抗菌活性的抗生素。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

① 患者存在銅綠假單胞菌或其他革蘭陰性菌感染的危險(xiǎn)因素（如90 d內(nèi)曾靜脈給予抗生素，其他詳見(jiàn)備注）或死亡高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用2種不同種類抗假單胞菌藥物對(duì)HAP患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）（死亡風(fēng)險(xiǎn)因素包括需要通氣支持的HAP及感染性休克）其他HAP 患者可使用一種抗假單胞菌抗生素。

② 經(jīng)驗(yàn)治療HAP，不建議單獨(dú)使用氨基糖苷類作為抗假單胞菌感染的藥物。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：這些推薦平衡了早期合適的抗生素覆蓋與過(guò)度治療的矛盾。因過(guò)度治療可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)、艱難梭菌感染、抗生素耐藥及增加費(fèi)用。

備注：為了平衡初期有效抗菌治療和過(guò)度用藥的風(fēng)險(xiǎn)，選用20%的閾值來(lái)決定是針對(duì)MRSA還是MSSA進(jìn)行治療。各個(gè)單位在實(shí)施這些推薦措施的過(guò)程中，可以選擇性修改這些閾值。若患者有增加感染革蘭陰性菌風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性肺病時(shí)（如支氣管擴(kuò)張或肺囊性纖維化），推薦使用2種抗假單胞菌藥物治療。呼吸道痰標(biāo)本染色可見(jiàn)到大量且主要為革蘭陰性菌時(shí)，進(jìn)一步支持革蘭陰性菌（包括發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌）肺炎的診斷。

13 HAP/VAP 患者的抗生素劑量應(yīng)依據(jù)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)？

建議：對(duì)于 HAP/VAP 患者，建議抗生素劑量依據(jù) PK/PD 資料，而非產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：推薦的價(jià)值在于通過(guò)優(yōu)化治療改善臨床療效，并減少負(fù)擔(dān)及費(fèi)用。

備注：PK/PD優(yōu)化藥物劑量是指監(jiān)測(cè)抗生素的血藥濃度、延長(zhǎng)輸注時(shí)間和連續(xù)輸注、對(duì)某些抗生素根據(jù)體重調(diào)整劑量。

14 治療革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的 VAP，抗生素是應(yīng)該吸入聯(lián)合全身使用還是單獨(dú)全身性治療？

建議：僅氨基糖苷類或者多黏菌素類（黏菌素或多黏菌素 B）敏感的革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的VAP，建議吸入聯(lián)合全身使用抗生素。

價(jià)值及偏好：推薦的價(jià)值在于提高臨床療效及存活率，并減少費(fèi)用。

備注：不管感染的病原體是否為MDR菌，輔助吸入抗生素治療可作為對(duì)單用全身性治療無(wú)反應(yīng)患者的一種最后手段。

特殊病原菌的治療

15 應(yīng)使用什么抗生素治療HAP/VAP的MRSA感染？

建議：推薦選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：選擇萬(wàn)古霉素還是利奈唑胺取決于患者的因素，如：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合用5-羥色胺再攝取抑制劑、腎功能及費(fèi)用。

16 應(yīng)使用什么抗生素治療銅綠假單胞菌所致HAP/VAP？

建議：（1）對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/ VAP，依據(jù)抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇一種抗生素治療（非經(jīng)驗(yàn)治療）。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，不宜單用氨基糖苷類。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：對(duì)于廣泛耐藥銅綠假單胞菌高流行的病區(qū)，應(yīng)做多黏菌素（黏菌素或者多黏菌素B）藥敏試驗(yàn)。

17 治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致 HAP/VAP 應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？

建議：（1）對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/ VAP，患者無(wú)感染性休克或無(wú)高死亡風(fēng)險(xiǎn)，且已知抗生素敏感結(jié)果時(shí)，建議使用敏感藥物單藥治療。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）對(duì)于銅綠假單胞菌所致的 HAP/VAP，患者處于感染性休克中或有高死亡風(fēng)險(xiǎn)，且已知抗生素敏感結(jié)果時(shí)，建議使用2種敏感藥物聯(lián)合治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

（3）對(duì)于銅綠假單胞菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，不宜單用氨基糖苷類。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：薈萃分析中，死亡高風(fēng)險(xiǎn)系指死亡風(fēng)險(xiǎn)大于25%，死亡低風(fēng)險(xiǎn)系指死亡風(fēng)險(xiǎn)小于15%。如果感染性休克患者病情緩解，且已知抗生素為敏感時(shí)，不推薦繼續(xù)抗生素聯(lián)合治療。

18 應(yīng)使用什么抗生素治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）革蘭陰性桿菌所致的HAP/VAP？

建議：對(duì)于產(chǎn) ESBL 革蘭陰性菌導(dǎo)致的 HAP/ VAP，建議依據(jù)細(xì)菌敏感試驗(yàn)結(jié)果和患者因素選擇1種藥物作針對(duì)性治療（非經(jīng)驗(yàn)治療）。（強(qiáng)推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：當(dāng)選擇1種抗生素時(shí)需考慮患者因素，包括過(guò)敏反應(yīng)和各種并發(fā)癥，因?yàn)檫@些因素可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

19 應(yīng)使用什么抗生素治療HAP/VAP不動(dòng)桿菌屬的感染？

建議：（1）不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果分離株對(duì)碳青霉烯類或氨芐西林-舒巴坦敏感，建議兩者任選其一。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（2）不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果僅對(duì)多黏菌素類敏感，建議靜脈輸注多黏菌素類（黏菌素或多黏菌素 B）（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)），同時(shí)輔以吸入黏菌素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

（3）不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果僅對(duì)多黏菌素類敏感，不建議合用利福平。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

（4）不動(dòng)桿菌屬導(dǎo)致的 HAP/VAP，不宜使用替加環(huán)素。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：推薦的價(jià)值在于避免利福平和黏菌素聯(lián)合的潛在不良反應(yīng)。

20 應(yīng)使用什么抗生素治療耐碳青霉烯類細(xì)菌所致的HAP/VAP？

建議：耐碳青霉烯類細(xì)菌導(dǎo)致的 HAP/VAP，如果僅對(duì)多黏菌素類敏感，建議靜脈輸注多黏菌素類，（黏菌素或多黏菌素 B）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）同時(shí)輔以吸入黏菌素。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

價(jià)值及偏好：推薦的價(jià)值在于提高臨床療效及存活率，且減少費(fèi)用。

備注：與多黏菌素B相比，吸入黏菌素有潛在藥動(dòng)學(xué)優(yōu)勢(shì)。對(duì)照研究的臨床數(shù)據(jù)顯示吸入黏菌素可能提高臨床療效，而吸入多黏菌素B的臨床數(shù)據(jù)多來(lái)自于個(gè)案報(bào)道及非對(duì)照研究，因此不建議吸入多黏菌素B。美國(guó)FDA報(bào)道1例肺囊性纖維化患者吸入預(yù)選混合的黏菌素后死亡的病例，因此推薦黏菌素與滅菌用水混合后應(yīng)盡快進(jìn)行吸入治療。

治療療程

21 VAP 患者應(yīng)抗菌治療 7 d還是 8～15 d？

建議：對(duì)于VAP患者，建議抗菌治療7 d。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：抗生素療程的長(zhǎng)短取決于臨床改善、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

22 HAP（非 VAP）抗菌治療的最優(yōu)療程是多久？

建議：對(duì)于 HAP 患者，建議抗菌治療療程為7 d。

備注：抗生素療程的長(zhǎng)短取決于臨床改善、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

23 對(duì)于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)降階梯還是固定治療？

建議：對(duì)于 HAP/VAP 患者，建議抗菌治療降階梯治療。（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）

備注：降階梯系將經(jīng)驗(yàn)廣譜抗生素改為窄譜抗生素，可以是更換藥物，也可以是將聯(lián)合治療改為單藥治療。

24 對(duì)于 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)基于 PCT 水平聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)終止還是僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)終止？

建議：對(duì) HAP/VAP 患者，建議使用 PCT 水平聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)終止抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

備注：如果VAP標(biāo)準(zhǔn)化抗感染治療已足夠或近10 d，使用PCT水平?jīng)Q定是否終止治療的價(jià)值及偏好尚不明確。

25 對(duì)于疑似 HAP/VAP 患者抗菌治療應(yīng)基于CPIS 聯(lián)合臨床標(biāo)準(zhǔn)終止還是僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)終止？

建議：對(duì)于 HAP/VAP 患者，不建議使用CPIS 指導(dǎo)終止抗菌治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society

CAO Jianghong, LI Guanghui. （Intensive Care Unit, Shanxi Provincial People's Hospital, Taiyuan 030012, China）

R56

C

1009-7708 ( 2017 ) 02-0209-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.019

2016-08-30

2016-11-01

1. 山西省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，太原 030012；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所。

曹江紅（1981—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床感染診治及細(xì)菌耐藥性研究。

李光輝，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。