彭紅星， 曾玉蘭， 馮伏先， 楊榮時

·論著·

支氣管擴張合并感染患者纖維支氣管鏡下支氣管分泌物病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析

彭紅星， 曾玉蘭， 馮伏先， 楊榮時

目的探討支氣管擴張合并感染患者纖維支氣管鏡下支氣管分泌物培養(yǎng)病原菌分布及耐藥情況，為合理選擇抗菌藥物治療提供參考。方法選取2013年6月－2015年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院呼吸內科住院的支氣管擴張合并感染患者97例，收集纖維支氣管鏡下支氣管分泌物標本進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。結果97例患者支氣管分泌物分離病原菌53株（54.6%），其中革蘭陰性桿菌49株（占92.4%），以銅綠假單胞菌為主，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌3株（占5.7%），為金黃色葡萄球菌2株和肺炎鏈球菌1株；真菌1株（1.9 %），為白念珠菌。藥敏試驗結果顯示，銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南敏感率較高（均＞70 %），對左氧氟沙星耐藥率最高（為100%）；鮑曼不動桿菌對妥布霉素、阿米卡星敏感率較高（均為85.7%），其次對亞胺培南（42.9%）；肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高（均＞50%）。結論支氣管擴張合并感染患者纖維支氣管鏡下分泌物培養(yǎng)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其藥敏試驗結果顯示對妥布霉素、阿米卡星敏感率較高，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高。研究對治療支氣管擴張合并感染患者具有重要指導意義。

纖維支氣管鏡； 支氣管擴張； 支氣管分泌物； 病原菌

支氣管擴張是由于近端支氣管壁肌肉和彈性組織受損導致支氣管壁的變形、擴張而引起的一種慢性支氣管疾患，常因繼發(fā)下呼吸道感染反復發(fā)作而頻繁使用抗菌藥物。因此準確檢測病原菌并依據藥敏試驗結果選用抗菌藥物對臨床治療甚為關鍵。痰培養(yǎng)簡便易行、經濟、無創(chuàng)而成為臨床常用的病原學診斷方法，但也因咽喉部定植菌種復雜，下呼吸道分泌物容易受口腔、咽喉部其他菌污染或老年患者不能排出深部痰液而影響培養(yǎng)的結果；而通過纖維支氣管鏡能深入支氣管內吸出病變部位的分泌物而獲得的病原菌標本，減少受污染環(huán)節(jié)，準確性及可靠性相對較高，對臨床診療具有重要的指導價值。本研究對纖維支氣管鏡可控式吸痰留取支氣管分泌物進行培養(yǎng)分析，其結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2013年6月－2015年12月呼吸內科住院的支氣管擴張合并感染患者97例進行回顧性分析。納入標準：有明確支氣管擴張病史同時合并急性感染依據者，并簽署知情同意書，需要并同意行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗檢查患者。排除標準：①支氣管擴張無急性感染者；②不能配合或耐受纖維支氣管鏡檢查或未進行病原菌送檢者；③有意識障礙者；④血流動力學不穩(wěn)定者；⑤有活動性出血未控制者；⑥有精神疾病者。

1.2 方法

參考《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南》（2008年版）。

1.2.1 纖維支氣管鏡檢查 標本送檢根據納入標準所有患者均常規(guī)進行內鏡檢查，通過纖維支氣管鏡插入相應病變的支氣管內，抽吸分泌物至標本采集瓶，并及時送檢。

1.2.2 菌株培養(yǎng)及鑒定 培養(yǎng)所有菌株按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版要求進行接種、培養(yǎng)，使用AutoScan-4微生物鑒定儀進行菌株鑒定。

1.2.3 藥敏試驗 將收集的支氣管分泌物進行培養(yǎng)，藥敏試驗按CLSI 2013年版推薦的紙片擴散法（K-B）操作和標準判讀。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 統(tǒng)計學方法

試驗結果采用WHONET5.5軟件進行數(shù)據處理和分析。

2 結果

2.1 患者一般情況

支氣管擴張合并感染患者97例，其中男62例，女35例，年齡39～75歲；病程5～30年，平均住院天數(shù)14.5 d。入選患者體溫均≥38℃，血常規(guī)WBC≥10×109/L，或中性粒細胞比≥0.7；所有患者肺部影像學檢查均為支氣管擴張合并肺部感染。入選病例均符合本研究納入標準。

2.2 病原菌分布

97例患者支氣管分泌物標本共分離到53株病原菌（排除污染和同一患者重復分離的同一菌株），分離陽性率54.6 %；其中革蘭陰性菌49株（占92.4 %），分別為銅綠假單胞菌35株、鮑曼不動桿菌7株、肺炎克雷伯菌6株、流感嗜血桿菌1株；革蘭陽性菌3株（占5.7 %），分別為金黃色葡萄球菌2株和肺炎鏈球菌1株；真菌1株（占1.9 %），為白念珠菌?；旌暇腥?例，其中鮑曼不動桿菌合并金黃色葡萄球菌1例，鮑曼不動桿菌合并白念珠菌1例。見表1。

2.3 藥敏試驗

藥敏試驗結果見表2。

3 討論

本研究顯示，我院97例支氣管擴張合并感染患者通過纖維支氣管鏡可控式吸痰留取支氣管分泌物培養(yǎng)，共檢出病原菌53株，檢出陽性率為54.6 %，與藺興娟等[1]報道支氣管擴張合并支氣管哮喘支氣管肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)陽性率有一定差異，可能與研究對象、地區(qū)病原菌分布及標本采集方法等不同有關；與李詝等[2]報道支氣管擴張患者痰培養(yǎng)檢出陽性率為64.0 %相比，本檢出率偏低，可能與痰液標本經咽喉、口腔排出受污染有關。本研究顯示纖維支氣管鏡下支氣管分泌物的培養(yǎng)以革蘭陰性桿菌為主，占92.5 %，其中居首位的為銅綠假單胞菌（占66.0 %），其次為鮑曼不動桿菌（13.2 %）和肺炎克雷伯菌（11.3 %），肖中等[3]報道支氣管擴張急性加重期患者痰培養(yǎng)結果示銅綠假單胞菌也處首位，但其他病原菌構成與本研究存在差異。

表1 53株支氣管分泌物培養(yǎng)病原菌構成Table 1 The 53 strains of pathogenic organisms recovered from bronchial secretions

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of gram negative bacteria to commonly used antimicrobial agents（ %）

本組資料顯示，主要革蘭陰性桿菌均對妥布霉素和阿米卡星敏感率較高（均＞85.7 %），其次為亞胺培南（均＞42.9 %），對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均較高（均＞50 %）。其中銅綠假單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南敏感率較高（均＞57.2 %），而對頭孢他啶耐藥率較高（48.6 %），提示β內酰胺類與酶抑制劑復合制劑較單純β內酰胺類藥物（如頭孢他啶）對病原菌具有更好的抑制酶活性及抗菌活性[4]。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（耐藥率均＞51.4 %）及亞胺培南（耐藥率45.7 %）均顯示出較高的耐藥率，這可能與近年來喹諾酮類及碳青霉烯類藥物廣泛應用而細菌產生的壓力選擇性耐藥有關，與胡付品等[5]報道相比耐藥率明顯增高。本資料亦顯示，銅綠假單胞菌對同為氨基糖苷類藥物的慶大霉素和阿米卡星表現(xiàn)出明顯不同的耐藥率，相關報道也顯示慶大霉素的耐藥率遠高于阿米卡星的耐藥率（36.7 %對3.3 %）[6]、（65.0 %對12.5 %）[7]，這可能與慶大霉素與阿米卡星對鈍化酶的穩(wěn)定性不同有關。

本組資料顯示鮑曼不動桿菌對妥布霉素及阿米卡星敏感率較高（6/7），其次為亞胺培南（3/7），而對其他抗菌藥物耐藥率均較高（＞5/7），而且多為多重耐藥，明顯高于相關研究[8]。這可能與鮑曼不動桿菌耐藥機制較復雜，且其自身外膜通透性極低，抗菌藥物不容易滲透進菌體內等有關[9]。肺炎克雷伯菌對β內酰胺類與酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類及氨曲南均有較高的敏感率（均為6/6），而對頭孢噻肟、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較高（均＞3/6），與張前進等[10]報道較為一致。

支氣管擴張合并感染患者因反復發(fā)作和不合理使用抗菌藥物，導致病原菌譜的變遷和耐藥性的增強，病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，與CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果比較，本研究銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對第三代頭孢菌素（如頭孢他啶）、碳青霉烯類及喹諾酮類藥物耐藥率均較2014年CHINET明顯增高[5]；而肺炎克雷伯菌對β內酰胺類與酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）和阿米卡星耐藥率均較2013年CHINET降低[11]。本研究藥敏試驗提示，對支氣管擴張合并感染患者可考慮應用β內酰胺類與酶抑制劑復合制劑或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）抗菌藥物進行經驗性治療[12-13]。纖維支氣管鏡下可控式吸痰留取標本可避免痰培養(yǎng)易受上呼吸道分泌物污染的缺點、經濟高效、可靠性高，對治療支氣管擴張合并感染患者具有重要指導意義，但由于本研究樣本量相對較小，有待大樣本、多地區(qū)的臨床研究。

[1] 藺興娟，魏春華，王寒，等.支氣管擴張癥合并支氣管哮喘患者支氣管肺泡灌洗液病原菌培養(yǎng)及藥敏狀況分析[J].中華哮喘雜志（電子版），2013，7（3）：20-24.

[2] 李詝，李久榮，高金明.北京協(xié)和醫(yī)院136例支氣管擴張癥住院患者臨床特征分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2014，36（1）：61-66.

[3] 肖中，池峰.支氣管擴張癥感染患者急性加重期病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（12）：3020-3022.

[4] 彭紅星，曾玉蘭，楊榮時.老年患者醫(yī)院下呼吸道感染革蘭陰性菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（7）：1611-1613.

[5] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[6] MENDES RE，MENDOZA M，BANGA SINGH KK，et al. Regional resistance surveillance program results for 12 Asia-Pacific nations（2011）[J]. Antimicrob Agents Chemother，2013，57（11）：5721-5726.

[7] FERJANI S，SAIDANI M，AMINE FS，et al. Prevalence and characterization of plasmid-mediated quinolone resistance gengs in extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in a Tunsian hospital[J]. Microb Drug Resist，2015，21（2）：158-166.

[8] 李姍媚，徐銀萍，沈雯茜.老年患者臨床鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2016，16（1）：54-56.

[9] 陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等.鮑曼不動桿菌耐藥機制[J].中國感染與化療雜志，2015，15（3）：286-288.

[10] 張前進，孫德明，謝志強，等.肺炎克雷伯菌的臨床感染特點及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（13）：3137-3141.

[11] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2013年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365-374.

[12] 劉學東，魏風芹，欒念旭，等.哌拉西林-他唑巴坦治療支氣管擴張合并銅綠假單胞菌的療效及安全性評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（8）：1904-1905.

[13] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：74-75.

Pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofberscope and their antibiotic resistance profle in bronchiectasis patients complicated with infection

PENG Hongxing, ZENG Yulan, FENG Fuxian, YANG Rongshi. （Department of Respiratory Diseases, Liyuan Hospital Affliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430077, China）

ObjectiveTo analyze the antibiotic resistance of pathogenic bacteria recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope in bronchiectasis patients complicated with infection for improving antibacterial therapy.MethodsA total of 97 bronchiectasis patients complicated with infection treated in Liyuan Hospital during the period from June 2013 to December 2015 were included in this analysis. The pathogens were recovered from bronchial secretions by bronchofiberscope and subjected to antimicrobial susceptibility testing by Kirby-Bauer disc method. The data were analyzed with WHONET 5.5 software.ResultsPathogenic organisms were isolated from 53 (54.6%) of the 97 patients, including 49 (92.4%) strains of gram negative bacilli, mainly Pseudomonas aeruginosa, followed by Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, 3 (5.7%) strains of gram positive cocci, specifcally 2 strains of S. aureus and 1 strain of S. pneumoniae, and 1 (1.9%) strain of Candida albicans. Antimicrobial susceptibility testing showed that most P. aeruginosa isolates (＞71.8%) were susceptible to tobramycin, amikacin, cefepime, and aztreonam, but 100% resistant to levofloxacin. More A. baumannii isolates were susceptible to tobramycin and amikacin (both 85.7%), followed by imipenem (＞42.9%). More than half (＞50%) of the K. pneumoniae isolates were resistant to cefotaxime, gentamycin, ciprofloxacin, and levofloxacin.ConclusionsGram negative bacilli are dominant in the pathogenic organisms recovered from bronchial secretions in bronchiectasis patients complicated with infection. Most of the pathogens are relatively susceptible to tobramycin and amikacin, but resistant to ciprofoxacin and levofoxacin.

bronchofberscope; bronchiectasis; bronchial secretion; pathogenic bacteria

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0140-04

10.16718/j.1009-7708.2017.02.004

2016-05-06

2016-08-09

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院呼吸內科，武漢 430077。

彭紅星（1973—），男，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肺部感染性疾病的研究。

彭紅星，E-mail：penghx2008@126.com。