張巖巖， 朱 婉， 張靜萍， 陳佰義

·論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染危險因素分析

張巖巖， 朱 婉， 張靜萍， 陳佰義

目的探討多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素及影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的危險因素。方法采用病例對照的研究方法，回顧性分析2013年1月－2014年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院MDR鮑曼不動桿菌血流感染49例，以同時期敏感鮑曼不動桿菌血流感染29例作為對照，應(yīng)用單因素分析及多因素logistic回歸分析探討MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素。將78例鮑曼不動桿菌血流感染患者按血培養(yǎng)標(biāo)本采集后30 d內(nèi)預(yù)后分為存活組（38例）和非存活組（40例），應(yīng)用上述方法分析影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的危險因素。結(jié)果單因素分析發(fā)現(xiàn)，MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素包括：感染前應(yīng)用碳青霉烯類藥物、應(yīng)用喹諾酮類藥物、應(yīng)用2類以上抗菌藥物、接受機(jī)械通氣、留置鼻胃管、留置中心靜脈導(dǎo)管、入住ICU等；再進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示入住ICU（OR=7.118）、感染前應(yīng)用2類以上抗菌藥物（OR=8.073）是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素。預(yù)后單因素分析結(jié)果提示影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的危險因素包括：入住ICU、機(jī)械通氣、血培養(yǎng)提示MDR鮑曼不動桿菌感染等，再進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，MDR鮑曼不動桿菌感染（OR=5.837）、機(jī)械通氣（OR=4.926）是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素。結(jié)論感染前入住ICU、應(yīng)用2類以上抗菌藥物是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素；MDR鮑曼不動桿菌感染、機(jī)械通氣是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

鮑曼不動桿菌； 多重耐藥； 血流感染； 危險因素； 預(yù)后因素

鮑曼不動桿菌是引起醫(yī)院感染最重要的致病菌之一，在醫(yī)院環(huán)境中可長期存活，定植在人體的皮膚、呼吸道、消化道以及泌尿生殖道中，在重癥患者及免疫力低下人群中可導(dǎo)致多種嚴(yán)重感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、血流感染、泌尿系感染、腦膜炎等[1-4]。其中血流感染是最嚴(yán)重的臨床類型之一，多繼發(fā)于其他部位感染或與臨床導(dǎo)管留置相關(guān)，具有較高的死亡率，一直備受臨床關(guān)注。而耐藥鮑曼不動桿菌引起的血流感染在治療上更為困難，已成為醫(yī)院感染面臨的重要問題。本研究回顧分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013－2014年鮑曼不動桿菌血流感染患者臨床資料，探討多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素以及影響MDR鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的危險因素，以期為改善患者臨床預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

以2013年1月－2014年12月我院鮑曼不動桿菌血流感染患者78例為研究對象。選取確診MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者49例作為觀察組，以敏感鮑曼不動桿菌感染患者29例作為對照組。再將78例血流感染患者按30 d預(yù)后分為存活組（38例）與非存活組（40例）進(jìn)行對照。

1.2 指標(biāo)定義

MDR鮑曼不動桿菌是指對臨床常用的5類抗菌藥物中至少3類（主要指抗假單胞菌的頭孢菌素和碳青霉烯類、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類以及氨基糖苷類）耐藥[5]。

鮑曼不動桿菌血流感染[6]：患者入院48 h后出現(xiàn)明顯的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）,同時一次或多次血培養(yǎng)中分離出鮑曼不動桿菌，即可診斷為醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌血流感染。SIRS：是人體對細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)的反應(yīng)，確診須具備以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，體溫＞38℃或體溫＜36℃；心率＞90次/ min，呼吸＞20次/ min或過度通氣狀態(tài)，PaCO2＜32 mmHg；血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L。

主要臨床結(jié)局指標(biāo)為在鮑曼不動桿菌血培養(yǎng)標(biāo)本采集后30 d內(nèi)發(fā)生醫(yī)院死亡。因本研究為回顧性研究，無法確定醫(yī)院死亡是否由鮑曼不動桿菌血流感染所致。部分患者病情危重放棄治療，本研究將此部分患者稱為預(yù)后不良，并與死亡患者統(tǒng)稱為非存活患者。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病情況、接受侵襲性治療情況、是否入住ICU、前期抗菌藥物應(yīng)用情況、臨床結(jié)局以及血流感染發(fā)生當(dāng)天的血常規(guī)WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平等，進(jìn)行單因素及l(fā)ogistic多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)、Yates連續(xù)性校正或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用雙樣本t檢驗(yàn)，其余連續(xù)性變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進(jìn)一步通過二元logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，結(jié)果用OR和95 % CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素分析

單因素分析顯示MDR鮑曼不動桿菌血流感染危險因素包括感染前應(yīng)用2類以上抗菌藥物（P ＜0.001）、機(jī)械通氣（P＜0.001）、留置鼻胃管（P=0.005）、應(yīng)用喹諾酮類藥（P=0.019）、應(yīng)用碳青霉烯類藥（P=0.022）、留置中心靜脈導(dǎo)管（P=0.031）、入住ICU（P=0.047），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組的死亡率及非存活患者比例明顯高于對照組，見表1。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（P＜0.05），再進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析（向前法），結(jié)果顯示入住ICU（OR=7.118）、感染前應(yīng)用2類以上抗菌藥物（OR=8.073）是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for the bloodstream infections caused by multidrug-resistant A. baumannii

表2 MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者多因素logistic分析Table 2 Multivariate logistic analysis of the risk factors for bloodstream infection caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii

2.2 影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的危險因素分析

本研究為回顧性研究，無法確定醫(yī)院死亡是否由鮑曼不動桿菌血流感染所致，因此無法分析歸因死亡率。鮑曼不動桿菌血流感染患者中，存活者38例（48.7%），非存活者40例（51.3%），經(jīng)單因素分析，兩組患者在人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病、感染前應(yīng)用抗菌藥物種類等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，影響預(yù)后的危險因素包括：入住ICU（P=0.004）、機(jī)械通氣（P＜0.001）、血培養(yǎng)提示MDR鮑曼不動桿菌（P＜0.001），見表3。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示機(jī)械通氣（OR=4.926）、MDR鮑曼不動桿菌感染（OR=5.837）是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素，見表4。

3 討論

近年來國內(nèi)外MDR鮑曼不動桿菌血流感染的報道不斷增加[7-8]，成為醫(yī)院感染的重點(diǎn)關(guān)注對象。最近研究表明，耐藥鮑曼不動桿菌血流感染的死亡率高達(dá)58.24%～79.8%[9-11]，而本研究中MDR鮑曼不動桿菌血流感染的30 d全因死亡率為51.0 %，但非存活者所占比率為69.4%（見表1），這個合并指標(biāo)可能更符合我國實(shí)際情況，因其包括了治療無效放棄治療而自動出院的患者，雖未在醫(yī)院死亡，但可以確定的是預(yù)后必然不良[12]。

表4 血流感染患者30 d預(yù)后危險因素多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis of the risk factors predicting 30-day death in patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection

本研究探討了MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素，經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在感染前入住ICU、應(yīng)用2類以上抗菌藥物是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，這與Anunnatsiri等[13]的研究結(jié)果相似。ICU患者通常病情較重，抵抗力低下，接受侵襲性醫(yī)療檢查及操作機(jī)會也相對增多，機(jī)體正常免疫屏障的破壞進(jìn)一步增加了血流感染的機(jī)會，對于意識不清狀態(tài)的臥床患者，多重耐藥菌株可長期定植于呼吸道、侵入性導(dǎo)管等處，造成內(nèi)源性感染。多種類抗菌藥物的應(yīng)用，可致機(jī)體正常菌群間的平衡遭到破壞，而反復(fù)接受廣譜抗菌藥物，可使抗生素選擇性壓力增高，從而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此，為了防治MDR鮑曼不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)的出現(xiàn)及傳播，臨床應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范、合理應(yīng)用。

本研究并未發(fā)現(xiàn)侵襲性操作等因素為MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素，可能因?yàn)閷φ战M中也有相當(dāng)一部分患者接受了侵襲性操作，以及同一患者可能接受不止1項(xiàng)侵襲性操作和檢查，這些因素之間會有交互作用，導(dǎo)致最終未能進(jìn)入回歸方程。

影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素為MDR鮑曼不動桿菌感染及接受機(jī)械通氣，與以往的報道結(jié)果一致[14-15]。近年來，MDR鮑曼不動桿菌的臨床分離率逐年增多，由于復(fù)雜多樣的耐藥機(jī)制，給臨床治療帶來了極大的困難。機(jī)械通氣可破壞呼吸道屏障，降低防御保護(hù)功能，持續(xù)的機(jī)械通氣會導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的分泌物不能及時被清除，造成已經(jīng)產(chǎn)生的MDR鮑曼不動桿菌持久定植、繁殖，為耐藥菌的逆向移動提供了便利條件。

由于是回顧性分析，本研究仍存在一些局限性，包括研究中樣本量相對較少；可能具有潛在的混雜因素影響患者的預(yù)后；僅為1所醫(yī)院病例，無多中心合作，其他醫(yī)院的抗生素耐藥性以及危險因素可能存在不同。

綜上，我院鮑曼不動桿菌血流感染具有高耐藥率，病死率高。對于MDR鮑曼不動桿菌血流感染的研究提示，入住ICU、應(yīng)用2類以上抗生素是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨(dú)立危險因素。感染MDR鮑曼不動桿菌以及機(jī)械通氣是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

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The risk factors associated with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. （Department of Infectious Diseases, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China）

ObjectiveTo investigate the risk factors of bloodstream infections caused by multiple drug resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) and those associated with 30-day clinical outcomes of MDRAB patients.MethodsA case-control study was designed to retrospectively analyze 49 cases of MDRAB-related bloodstream infections treated in our hospital during the period from January 2013 to December 2014. Additional 29 cases of non-MDRAB bloodstream infections were included as control group. Univariate and multivariate logistic analysis were used to identify the risk factors of MDRAB bloodstream infections. The prognostic factors were analyzed similarly for all the 78 cases of bloodstream infections by comparing the relevant factors between survival group (38 cases) and non-survival group (40 cases) based on the survival status 30 days after collecting blood samples.ResultsUnivariate analysis revealed that the risk factors for MDRAB bloodstream infection included use of carbapenems, quinolones, or at least 2 antibiotics, mechanical ventilation, nasogastric tube, indwelled central venous catheter, and ICU stay prior to infection. Subsequent multivariate logistic analysis showed that ICU stay (OR=7.118) and prior use of at least 2 antibiotics (OR=8.073) were independent risk factors for MDRAB bloodstream infection. Univariate analysis revealed that ICU stay, mechanical ventilation, and MDRAB in blood sample were the prognostic factors of 30-day survival. Multiple logistic regression analysis showed that MDRAB infection (OR=5.837) and mechanical ventilation (OR=4.926) were the independent risk factors predicting of 30-day patient death.ConclusionsICU stay and prior use of at least 2 antibiotics were independent risk factors for MDRABbloodstream infection. MDRAB infection and mechanical ventilation were the independent risk factors predicting 30-day patient death in MDRAB bloodstream infections.

Acinetobacter baumannii; multidrug-resistant; bloodstream infection; risk factor; prognosis

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0134-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.003

2016-07-21

2016-09-23

遼寧省自然科學(xué)基金（2013021091）。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，沈陽 110001。

張巖巖（1988—），女，碩士研究生，主要從事感染性疾病的診治。

張靜萍，E-mail：zjp809302@163.com。