王麗云

專家簡介

莊輝 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系和感染病中心教授、博士生導(dǎo)師，中國工程院院士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員，《中國病毒病雜志》《中國病原生物學(xué)雜志》和《中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》主編。

母嬰傳播是乙肝病毒（HBV）的重要傳播途徑之一。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性母親生育的新生兒，出生后接受乙肝免疫球蛋白 （HBIG） 和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，母嬰傳播阻斷失敗率為5%～10%。在這些阻斷失敗的嬰兒中，絕大多數(shù)是由于其母親分娩時(shí)血清HBV DNA水平高。因此，各國乙肝防治指南或共識(shí)均建議：血清HBV DNA水平高的免疫耐受期（就是通常所說的乙肝病毒攜帶者，主要表現(xiàn)為肝功能正常、HBV DNA含量高，肝臟B超正常）孕婦，應(yīng)在孕晚期使用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播，新生兒出生后應(yīng)用乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯(lián)合免疫。

1.抗病毒指標(biāo)：HBV DNA>2×106

血清HBV DNA水平是判斷是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)。目前，孕婦應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播，各國建議的血清HBV DNA閾值均在106 IU/ml（國際單位/毫升）以上。我國指南將此閾值定為2×106 IU/ml。

孕婦血清HBV DNA<106無需使用抗病毒藥物，只需給其新生兒及時(shí)進(jìn)行乙肝免疫球蛋白加乙型肝炎疫苗聯(lián)合免疫，即可有效預(yù)防母嬰傳播。

2.用藥時(shí)間：孕晚期

國內(nèi)外多數(shù)研究表明，在妊娠晚期應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播的效果，與妊娠早期和中期沒有差異。因此，各國乙型肝炎防治指南或共識(shí)均建議，于孕晚期（孕28～32周開始，我國指南建議孕24～28周開始）應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防母嬰傳播。

3.停藥時(shí)間：分娩后

各國乙肝防治指南或共識(shí)，大多建議服用抗病毒藥物預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播的女性可在產(chǎn)后停藥。如：中國、美國和歐洲指南均建議在分娩后或產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)停藥；亞太指南建議在分娩時(shí)或產(chǎn)后4～12周停藥；英國指南建議在產(chǎn)后4～12個(gè)月停藥。為了提高母乳喂養(yǎng)率，我國指南建議孕婦于分娩后停用抗病毒藥物。

Tips：有專家認(rèn)為，應(yīng)延遲至產(chǎn)后1個(gè)月停用抗病毒藥物。理由是：分娩后母親體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常及子宮內(nèi)膜的修復(fù)需要1個(gè)月左右；新生兒出生后雖然進(jìn)行了聯(lián)合免疫接種，但主動(dòng)免疫產(chǎn)生抗體的時(shí)間是1個(gè)月以后。但實(shí)際上，上述兩點(diǎn)不是產(chǎn)后延長抗病毒藥物的理由。首先，抗病毒藥物對(duì)母親體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常和子宮內(nèi)膜修復(fù)無作用；其次，嬰兒已出生，母親繼續(xù)服用抗病毒藥物對(duì)預(yù)防母嬰傳播不起作用；第三，新生兒已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，雖然出生半月內(nèi)尚未產(chǎn)生主動(dòng)免疫抗體，但因已注射乙肝免疫球蛋白，已有被動(dòng)抗體，可預(yù)防乙肝病毒感染。

4.藥物選擇：替諾福韋酯、替比夫定或拉米夫定

預(yù)防乙肝病毒母嬰傳播，孕期抗病毒藥物的選擇，各國乙肝防治指南或共識(shí)的建議類似，我國指南建議的抗病毒藥物選擇順序是：替諾福韋酯、替比夫定或拉米夫定。

替諾福韋酯為首選藥物，其抗病毒力強(qiáng)，耐藥發(fā)生率低，價(jià)格便宜（2016年5月20日后各地已陸續(xù)降價(jià)），在阻斷乙肝病毒母嬰傳播中有較多的研究數(shù)據(jù)。

5.新生兒免疫：乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗

乙肝病毒表面抗原陽性母親生育的新生兒，出生后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，越早越好；出生1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個(gè)月時(shí)，應(yīng)檢測乙肝病毒表面抗體，若未產(chǎn)生足夠抗體，需加強(qiáng)免疫。