李景森+黃詩茹

【摘要】 目的 分析比較內(nèi)鏡下金屬夾與氬離子血漿凝固術(shù)（APC）對食管賁門黏膜撕裂綜合征（MWS）的臨床療效。方法 48例MWS患者， 隨機(jī)分為金屬夾組和APC組， 每組24例。金屬夾組采用內(nèi)鏡下金屬夾治療， APC組采用內(nèi)鏡下APC治療， 觀察兩組臨床療效。結(jié)果 ①止血效果：金屬夾組滲血15例、射血9例患者均成功止血， 滲血、射血、總止血率均為100%。APC組 16例滲血患者經(jīng)治療全部止血， 8例射血患者中僅2例成功止血， 其余6例需追加金屬夾后才能止血， 滲血止血率為100%、射血止血率為25%、總止血率為75%。金屬夾組射血止血率及總止血率明顯高于APC組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組滲血止血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。②并發(fā)癥情況：兩組術(shù)后均未見穿孔、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬夾治療MWS總體止血效果較內(nèi)鏡下APC好， 其中對于滲血止血效果兩者相當(dāng)， 而射血止血方面前者明顯更好。

【關(guān)鍵詞】 食管賁門黏膜撕裂綜合征；金屬夾；氬離子血漿凝固術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.040

MWS多是由于劇烈的惡心、嘔吐使腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高， 導(dǎo)致食管下端和（或）食管胃賁門連接處或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群[1-5]。其治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療等， 其中以內(nèi)鏡治療最為常見[6， 7]， 內(nèi)鏡治療報導(dǎo)最多的是內(nèi)鏡下金屬夾治療和內(nèi)鏡下APC治療， 本文就這兩種內(nèi)鏡療法的臨床療效作對比分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年4月～2016年3月收治的48例MWS患者， 所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡下確診， 按隨機(jī)的原則分為金屬夾組及APC組， 每組24例?；颊咝g(shù)前均知情同意。金屬夾組男14例（58.3%）， 女10例（41.7%）；年齡20～51歲， 平均年齡（37.4±10.1）歲；病程2 h～1 d， 平均病程（16.3±5.1）h；滲血15例（62.5%）， 射血9例（37.5%）。APC組男11例（45.8%）， 女13例（54.2%）；年齡18～55歲， 平均年齡（36.5±10.5）歲；病程1 h～1 d， 平均病程（16.5±4.9）h；滲血16例（66.7%）， 射血8例（33.3%）。兩組患者年齡、性別、病程及出血類型等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 劇烈嘔吐或干嘔后出現(xiàn)嘔血。 ② 胃鏡下食管下段和（或）賁門處可見裂痕并伴活動性出血。③無胃鏡檢查禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①胃鏡食管下段和（或）賁門處可見裂痕但無活動性出血者。②患者同時存在胃鏡檢查禁忌證或不能合作者。

1. 3 治療方案 按普通胃鏡檢查學(xué)常規(guī)作術(shù)前準(zhǔn)備， 為減輕患者的心理恐懼可于術(shù)前10 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg， 肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg以減少腺體分泌及平滑肌的痙攣以確保手術(shù)的順利進(jìn)行， 對大出血伴有休克者應(yīng)先輸血輸液糾正休克， 待血壓穩(wěn)定后再作胃鏡下治療。

金屬夾組：充分暴露病灶出血處， 出血部位不清時可行冰鹽水沖冼， 胃鏡直視下將張開的金屬夾對準(zhǔn)病灶出血處， 輕輕按住并稍加壓， 然后收緊并斷離金屬夾， 即可將病灶連同附的近組織夾緊， 阻斷血流達(dá)到止血的目的， 觀察病灶處， 如繼續(xù)出血， 可放置多枚金屬夾。

APC組：內(nèi)鏡下暴露病灶出血處， 予APC探頭于出血處上方0.5～0.8 cm處噴射治療， 噴射1～3 s/次， 直至病灶被微黃焦痂覆蓋為止。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察兩組止血效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 止血效果 金屬夾組滲血15例、射血9例患者均成功止血， 滲血、射血、總止血率均為100%， 金屬夾用量為1～5個， 術(shù)后無再出血現(xiàn)象。APC組 16例滲血患者經(jīng)治療全部止血， 8例射血患者中僅2例成功止血， 其余6例需追加金屬夾后才能止血， 滲血止血率為100%、射血止血率為25%、總止血率為75%。金屬夾組射血止血率及總止血率明顯高于APC組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組滲血止血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后均未見現(xiàn)穿孔、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

MWS是1929年由Mallory和Weiss首先在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)， 1956年Haraly首次用內(nèi)鏡作出診斷， 臨床表現(xiàn)為以上消化道出血為主的一組綜合征， 占上消化道出血的2%～14%[8]。該病多是由于飲灑、暴飲等因素下引起劇烈地惡心、嘔吐， 使腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高， 導(dǎo)致食管下端和（或）食管胃賁門連接處或胃黏膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群， 其撕裂深度可深可淺， 以單純黏膜層的損傷為多， 約5%可裂至漿膜層。其典型表現(xiàn)為先有劇烈干嘔和嘔吐， 繼而出現(xiàn)嘔血或黑便， 少數(shù)患者有劍突部疼痛[9-15]， 該病多為動脈性出血， 出血量較大， 嚴(yán)重者可有失血性休克的表現(xiàn)， 如頭暈、出冷汗、四肢厥冷、脈博增快和血壓下降等， 甚至死亡。腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高是本病發(fā)生的主要原因， 劇烈干嘔和嘔吐是引起腹內(nèi)壓升高的最主要原因， 其他如酗酒、妊娠反應(yīng)、分娩、用力排便、放置胃管等， 以及食管炎、急性胃炎、酮癥酸中毒等均可引起劇烈嘔吐。如患者同時有食管裂孔疝或賁門部黏膜萎縮性病變， 則更易發(fā)病， 某些醫(yī)源性原因如胃鏡檢查及口服瀉劑引起劇烈嘔吐也可導(dǎo)致MWS。內(nèi)鏡檢是確診MWS的最有效手段。

MWS的治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療等， 其中以內(nèi)鏡治療最為常見， 內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下噴灑止血藥治療、高頻電熱探頭治療、金屬夾治療及APC治療， 其中報導(dǎo)最多的是金屬夾治療和APC治療。金屬夾的原理是將病灶連同附的近組織夾緊， 阻斷血流達(dá)到止血的目的， 多用于血管性出血， APC是一種非接觸性凝固方法[16]， 經(jīng)離子化氣將高頻能量傳至靶組織， 使該組織凝固從而達(dá)到止血的目的。

本研究提示金屬夾較APC在治療MWS出血方面止血療效好， 特別是出血量較大活動性射血方面更具優(yōu)勢。作者認(rèn)為這可能因?yàn)镸WS出血多為動脈性出血， 而APC后所形成的組織凝固層未能承受動脈出血所形成的壓力， 從而未能止血；而金屬夾則不同， 其是利用機(jī)械的原理將病灶連同附的近組織夾緊， 阻斷血流達(dá)到止血的目的， 因而能承受動脈出血所形成的壓力從而可以順利止血；而對于出血量不大的創(chuàng)面滲血， 因其形成壓力不大， 所以APC和金屬夾均能順利止血。

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