楊生田

【摘要】 目的 研究擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者是否存在膽堿酯酶的降低， 探討擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的治療方案。方法 100例擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者為中毒組， 100例排除肝臟疾病及肝臟中毒的患者為對(duì)照組。觀察不同年齡、不同服毒劑量患者之間膽堿酯酶數(shù)值變化的差異。結(jié)果 對(duì)照組患者無一例膽堿酯酶降低；中毒組患者中69例膽堿酯酶正常， 31例患者發(fā)生膽堿酯酶降低， 占總中毒患者的31%， 與對(duì)照組發(fā)生膽堿酯酶降低情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中毒組中青年組有38例， 中老年組有62例。中毒患者青年組患者中有10例患者發(fā)生膽堿酯酶降低， 占本年齡段的26.3%；中老年組中有21例患者膽堿酯酶降低， 占本年齡段的33.9%。青年組及中老年組患者發(fā)生膽堿酯酶降低情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中毒組中小量服毒患者有26例， 中量服毒患者有47例， 大量服毒患者有27例。不同服毒劑量患者的膽堿酯酶程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 部分?jǐn)M除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者也會(huì)發(fā)生膽堿酯酶降低， 且這種降低與中毒存在一定相關(guān)性。此類中毒的乙酰膽堿蓄積表現(xiàn)不及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者明顯， 在治療上也與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有很大差別。

【關(guān)鍵詞】 擬除蟲菊酯類農(nóng)藥；膽堿酯酶；農(nóng)藥中毒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.013

Analysis of cholinesterase content in 100 pyrethriods pesticide poisoning cases YANG Sheng-tian. Shandong Changyi City Peoples Hospital， Changyi 261300， China

【Abstract】 Objective To research whether there is a reduction of cholinesterase content in pyrethriods pesticide poisoning patients， and to investigate treatment scheme for pyrethriods pesticide poisoning. Methods There were 100 patients with pyrethriods pesticide poisoning as poisoning group， and 100 patients without hepatic disease and hepatic poisoning as control group. Differences of cholinesterase content were observed in patients with different ages and poisoning dosage. Results There was no case with decreased cholinesterase in the control group， while there were 69 cases with normal cholinesterase and 31 cases with decreased cholinesterase in the poisoning group， which accounted for 31% of total poisoning cases. Comparing with the control group， the poisoning group had statistically significant difference of decreased cholinesterase content （P<0.05）. The poisoning group was further divided into youth group with 38 cases and middle and old age group with 62 cases. In youth group， there were 10 cases with decreased cholinesterase， accounting for 26.3% in this group. In middle and old age group， there were 21 cases with decreased cholinesterase， accounting for 33.9% in this group. There was no statistically significant difference of decreased cholinesterase between youth group and middle and old age group （P>0.05）. There were 26 cases with small poisoning dose， 47 cases with moderate poisoning dose and 27 cases with huge poisoning dose in the poisoning group. There was no statistically significant difference of cholinesterase contents in different poisoning dose cases （P>0.05）. Conclusion Some of pyrethriods pesticide poisoning patients may show decreased cholinesterase， which is correlated with poisoning. Acetyl choline accumulation in pyrethriods pesticide poisoning is less obvious than organophosphorus pesticide poisoning， and it requires remarkably different treatment as well.

【Key words】 Pyrethriods pesticide； Cholinesterase； Pesticide poisoning

內(nèi)科教科書明確提出有機(jī)磷農(nóng)藥能引起患者膽堿酯酶降低， 而擬除蟲菊酯類農(nóng)藥不能引起膽堿酯酶降低[1]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這一結(jié)論并不總是成立， 大部分?jǐn)M除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者膽堿酯酶不會(huì)降低， 但少部分?jǐn)M除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者也出現(xiàn)了膽堿酯酶降低， 甚至出現(xiàn)降低非常顯著的現(xiàn)象。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年6月～2016年6月本院收治的100例擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者， 患者均為服毒自殺， 其中男19例， 女81例， 年齡17～69歲。每例患者必須嚴(yán)格篩選， 確保為單純的擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒， 不混雜其他農(nóng)藥的復(fù)合中毒；排除同時(shí)有機(jī)磷中毒干擾的可能、既往有肝臟中毒的患者；入院后全面檢查患者肝臟功能， 排除既往肝炎、肝硬化等對(duì)膽堿酯酶影響的患者。統(tǒng)計(jì)要求農(nóng)藥成分屬于擬除蟲菊酯類農(nóng)藥即可， 對(duì)具體的成分名稱不作要求。在排除肝臟疾病及肝臟中毒的患者中隨機(jī)抽取100例為對(duì)照組， 要求年齡分布比例與中毒組年齡分布比例大致相當(dāng)。

1. 2 方法 因口服農(nóng)藥者以女性居多， 男性病例少， 難以按照性別單獨(dú)統(tǒng)計(jì)， 故將不同性別放在一起統(tǒng)計(jì)。為統(tǒng)計(jì)不同年齡段對(duì)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒的反應(yīng)差別， 將中毒組患者按照年齡分為青年組（≤44歲）及中老年組（≥45歲）分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。觀察不同年齡、不同服毒劑量患者膽堿酯酶的差異。

1. 3 服毒劑量判定標(biāo)準(zhǔn) 人為劃分膽堿酯酶降低幅度為輕度、中度、重度三級(jí)。膽堿酯酶輕度降低測量值：>2500 U/L至正常間；中度降低測量值：1000～2500 U/L；重度降低測量值：≤1000 U/L。為統(tǒng)計(jì)不同服毒劑量對(duì)膽堿酯酶數(shù)值變化是否影響不同， 規(guī)定服毒劑量<100 ml為小量服毒；100 ～200 ml為中量服毒；≥200 ml為大量服毒。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 對(duì)照組患者無一例膽堿酯酶降低；中毒組患者中69例膽堿酯酶正常， 31例患者發(fā)生膽堿酯酶降低， 占總中毒患者的31%， 與對(duì)照組發(fā)生膽堿酯酶降低情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中毒組中青年組共有患者38例， 其中有10例患者發(fā)生膽堿酯酶降低， 占本年齡段的26.3%；中老年組共有患者62例， 其中有21例患者膽堿酯酶降低， 占本年齡段的33.9%。青年組及中老年組患者發(fā)生膽堿酯酶降低情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1， 表2。

2. 2 中毒組中小量服毒患者有26例， 中量服毒患者有47例， 大量服毒患者有27例。不同服毒劑量患者的膽堿酯酶程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

通過對(duì)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒病例的統(tǒng)計(jì)， 可以清晰的看到不是所有擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者的膽堿酯酶都正常， 少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生膽堿酯酶降低。但這種膽堿酯酶的降低與口服劑量無明顯相關(guān)性， 不同名稱的擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒均有膽堿酯酶下降的記錄， 初步顯示與具體成分無關(guān)， 但這還需要更大數(shù)量標(biāo)本的統(tǒng)計(jì)。值得注意的是， 臨床中發(fā)現(xiàn)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒引發(fā)膽堿酯酶降低時(shí)乙酰膽堿蓄積導(dǎo)致的M樣癥狀不顯著， 與膽堿酯酶降低的程度不成比例。有機(jī)磷中毒患者膽堿酯酶<500 U/L（正常值>4300 U/L）時(shí)一般全身大汗、口角流涎、瞳孔縮小、心率減慢、腹部出現(xiàn)濕啰音、腸鳴音活躍等M樣癥狀表現(xiàn)明顯。而擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒患者有的甚至膽堿酯酶降低至100 U/L時(shí)M樣中毒癥狀仍較輕， 與膽堿酯酶數(shù)值不成比例， 而且只需要小量阿托品即可控制， 發(fā)生這一現(xiàn)象的機(jī)制不明。擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒即使出現(xiàn)膽堿酯酶降低也無需使用膽堿酯酶復(fù)能劑治療， 目前沒有任何證據(jù)證明此類藥物對(duì)治療有效， 使用后反而有引發(fā)新中毒的風(fēng)險(xiǎn)[2-8]。因此類中毒引發(fā)的M樣癥狀較輕， 阿托品也只能小劑量使用， 大量阿托品能夠誘發(fā)或者加重肌肉震顫， 甚至導(dǎo)致阿托品中毒死亡[9-12]。此農(nóng)藥中毒治療目前無特效藥物， 有報(bào)道稱中藥制劑葛根素和丹參對(duì)其治療有顯著療效。臨床在治療中加用上述兩種藥物未見明顯增效， 與不加此類藥物無任何差別[13]。

對(duì)擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒機(jī)制的研究尚處于學(xué)說階段， 此類農(nóng)藥在人體內(nèi)吸收、分布、代謝吸收后， 經(jīng)體內(nèi)酯酶和混合功能氧化鎂的作用被分解、氧化、結(jié)合， 降解代謝主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行。含氰類農(nóng)藥的氰排出較慢， 最終以硫氰酸鹽排出[2]。對(duì)人畜的毒性主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的錐體外系統(tǒng)、小腦、脊髓和周圍神經(jīng)， 屬于神經(jīng)毒性物質(zhì)。目前認(rèn)為其作用于神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道， 導(dǎo)致鈉離子通道M閘門的關(guān)閉延遲， 動(dòng)作電位的去極化延長， 保持小量鈉離子內(nèi)流， 形成去極化后電位和重復(fù)去極化。有學(xué)者認(rèn)為本類農(nóng)藥可能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ氨基丁酸受體， 使γ氨基丁酸失去對(duì)腦的抑制功能， 從而使腦興奮性相對(duì)升高[3]。至于為何部分患者能引發(fā)膽堿酯酶降低， 尚未見有學(xué)說提出。

擬除蟲菊酯類農(nóng)藥屬于高效低毒類農(nóng)藥， 因?yàn)閾尵瘸晒β瘦^高， 受到社會(huì)普遍忽視， 甚至從第6版內(nèi)科學(xué)中將擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒一節(jié)完全刪除。作者也曾經(jīng)一度對(duì)此類農(nóng)藥中毒不予重視， 直到臨床治療中出現(xiàn)2例患者死亡， 5例患者病情危重。這些死亡的和病情危重的患者均為大量服毒， 入院時(shí)即有昏迷、心律失常、血壓異常、肌肉震顫等表現(xiàn)。死亡病例中1例膽堿酯酶中度降低， 1例膽堿酯酶正常， 危重患者則4例膽堿酯酶正常， 1例輕度降低。在統(tǒng)計(jì)的100例患者中有31例發(fā)生膽堿酯酶降低， 而降低者中只有2例達(dá)到病情危重以上， 顯示膽堿酯酶降低與此類農(nóng)藥中毒的危重?zé)o明顯相關(guān)性。病情危重應(yīng)為藥物直接損傷所致。病情危重及死亡患者共7例， 均為含氰擬除蟲菊酯類農(nóng)藥， 提示含氰擬除蟲菊酯類農(nóng)藥較其他擬除蟲菊酯類農(nóng)藥毒性更強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高， 陸再英.內(nèi)科學(xué). 第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：689.

[2] 方克美， 楊大明， 常俊. 急性中毒治療學(xué). 北京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 2002：665.

[3] 菅向東， 楊曉光， 周啟棟. 中毒急危重癥診斷治療學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：489.

[4] 蔣紹鋒， 馬沛濱， 周靜， 等. 3114例擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒咨詢案例特征分析. 職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援， 2013， 31（5）：234-236.

[5] 孟娜. 不同劑量氯磷定與阿托品治療有機(jī)磷與擬除蟲菊酯類混合農(nóng)藥中毒的實(shí)驗(yàn)研究. 河北醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[6] 史繼學(xué)， 趙愛華， 張軍利， 等. 急性重度擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒臨床特點(diǎn)與救治（附72例分析）// 首都急診醫(yī)學(xué)高峰論壇， 2011：156.

[7] 楊立山， 李文峰， 馬曉， 等. 血液灌流對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血膽堿酯酶活力恢復(fù)的影響研究. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 33（6）：509-511.

[8] 楊雄堡， 趙池. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者1例膽堿酯酶恢復(fù)延遲分析. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2016， 32（23）：190.

[9] 楊洪濤. 農(nóng)藥中毒患者治療前后膽堿酯酶的變化分析. 中國醫(yī)藥指南， 2013（25）：300-301.

[10] 馮芳， 孫思. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒膽堿酯酶水平變化與臨床意義. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012（S1）：10-12.

[11] 楊衛(wèi)， 朱蘊(yùn)玲， 展小紅， 等. 針對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)乙酰膽堿酯酶活性的抑制作用研究. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2015（31）：20-21.

[12] 林國興. 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)食時(shí)間與膽堿酯酶活力相關(guān)性研究. 河北醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[13] 袁凱鋒， 黃麗， 景莉， 等. 血清膽堿酯酶對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床意義的探析. 醫(yī)學(xué)信息（旬刊）， 2013， 26（15）：134-135.