孟帥 金澤寧

·經(jīng)驗(yàn)交流·

正向夾層再進(jìn)入技術(shù)在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用

孟帥 金澤寧

慢性完全閉塞病變； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 正向夾層再進(jìn)入技術(shù)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)定義為病程>3個(gè)月(已知或確定冠狀動(dòng)脈閉塞持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月)，冠狀動(dòng)脈造影所示局部管腔閉塞、前向血流完全消失，遠(yuǎn)端血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)0級(jí)，或僅見少許前向血流通過、但無遠(yuǎn)端血管充盈(TIMI血流Ⅰ級(jí))，也稱為“功能性”CTO。CTO患者在臨床中占所有接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者的10%～20%[1]。與其他冠狀動(dòng)脈狹窄性病變不同，CTO行PCI的技術(shù)難度大，傳統(tǒng)PCI技術(shù)處理CTO的成功率為50%～60%。近年來隨著眾多新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師開通CTO的成功率可達(dá)到90%[2]。

CTO行PCI失敗的主要原因是導(dǎo)絲常常進(jìn)入了血管內(nèi)膜下，而無法通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)段血管真腔。這一點(diǎn)已通過血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)得到證實(shí)[3]。內(nèi)膜下尋徑及再進(jìn)入(subintimal tracking and reentry，STAR)技術(shù)是指用導(dǎo)絲將內(nèi)膜下撕裂出縫隙，將導(dǎo)絲經(jīng)縫隙由內(nèi)膜下穿出再次進(jìn)入到血管真腔中。STAR技術(shù)的缺點(diǎn)是可控性差，同時(shí)存在損失分支血管的風(fēng)險(xiǎn)[4]。正向夾層再進(jìn)入(antegrade dissection reentry，ADR)技術(shù)是在STAR技術(shù)基礎(chǔ)上的改良，可以通過BridgePoint Medical System輔助實(shí)現(xiàn)。

2008年，波士頓科學(xué)公司推出了處理CTO的專用BridgePoint Medical System，包括CrossBossTM導(dǎo)管、StingrayTM導(dǎo)管以及StingrayTM導(dǎo)絲三個(gè)部分(圖1)。在FAST-CTOs試驗(yàn)[1]中，16家中心共入選147例CTO患者，采用ADR技術(shù)，應(yīng)用BridgePoint Medical System對(duì)CTO進(jìn)行處理，手術(shù)成功率較傳統(tǒng)介入手術(shù)方式顯著提高，30 d內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率降低 (4.8%比6.9%，P=0.040)，而且顯著縮短了手術(shù)時(shí)間及X線暴露時(shí)間(105 min比146 min；44 min比53 min，P=0.000)。目前，ADR技術(shù)在國際上已成為CTO行PCI的三種主要方法之一，雖然近兩年在國內(nèi)得到開展，但應(yīng)用范圍小，而且國內(nèi)醫(yī)學(xué)對(duì)BridgePoint Medical System的使用并未十分熟悉。

1 ADR技術(shù)專用設(shè)備BridgePoint MedicalSystem的構(gòu)成

1.1 CrossBossTM導(dǎo)管

CrossBossTM的遠(yuǎn)端是一個(gè)親水涂層的3 F(1 mm)無創(chuàng)鈍圓形頭端，軸桿由多股導(dǎo)絲盤繞而成。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的尾端裝置時(shí)，可提供1∶1的扭矩。CrossBossTM導(dǎo)管為金屬中空導(dǎo)管，內(nèi)部可容納0.014 in(1 in=2.54 cm)導(dǎo)絲。應(yīng)用導(dǎo)引導(dǎo)絲將CrossBossTM調(diào)至CTO閉塞段近端，然后快速旋轉(zhuǎn)并推送CrossBossTM尾端裝置，由多股導(dǎo)絲盤繞的軸桿提供1∶1扭矩傳導(dǎo)，頭端可鉆通CTO纖維帽及閉塞段，相當(dāng)于用無創(chuàng)鈍圓形親水涂層頭端把冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈍性分離，同時(shí)難以穿過血管外膜，避免了冠狀動(dòng)脈穿孔破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 StingrayTM球囊及StingrayTM導(dǎo)絲

StingrayTM球囊為采用特殊制造工藝的扁平球囊，其上有2個(gè)呈180°相反方向的出口，術(shù)者可通過兩個(gè)不透光的標(biāo)記帶實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。StingrayTM導(dǎo)絲頭端有一個(gè)長度為0.18 mm的探針，導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形角度為28°，可以通過該探針使導(dǎo)引鋼絲重新進(jìn)入血管真腔。

圖1 正向夾層再進(jìn)入技術(shù)專用設(shè)備BridgePoint Medical System(1 in=2.54 cm)

2 應(yīng)用CrossBossTM導(dǎo)管通過閉塞段近端纖維帽(圖2)

CrossBossTM導(dǎo)管的頭端為一個(gè)親水涂層覆蓋的無創(chuàng)鈍圓形結(jié)構(gòu)，將CrossBossTM導(dǎo)管推至閉塞近端，頭端頂住近端纖維帽，通過快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)入到纖維帽內(nèi)。導(dǎo)管頭端順著閉塞近端纖維帽的薄弱點(diǎn)前進(jìn)，盡管20%～30%的概率直接進(jìn)入遠(yuǎn)端的血管真腔，但大部分情況下，會(huì)安全地在血管內(nèi)膜下順著血管的走形前進(jìn)。CrossBossTM導(dǎo)管缺點(diǎn)有兩點(diǎn)：鈍性分離可能會(huì)損失分支；該導(dǎo)管較硬，增加了在迂曲血管中操作的難度。

CrossBossTM導(dǎo)管內(nèi)部可兼容0.014 in導(dǎo)絲，通常選擇工作型系列導(dǎo)絲，如BMW或 Rinato導(dǎo)絲作為前導(dǎo)，引導(dǎo)CrossBossTM導(dǎo)管進(jìn)入到冠狀動(dòng)脈內(nèi)；或當(dāng)裝置通過閉塞段后探測是否進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。如果CrossBossTM導(dǎo)管不能順利地向前推送，需要退出裝置，用1.5 mm預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張后再次送入CrossBossTM導(dǎo)管。CrossBossTM導(dǎo)管的主要工作原理是通過術(shù)者快速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的扭力和8 F指引導(dǎo)管提供的支撐力共同形成前進(jìn)力，從而在斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下前行通過CTO部位。操作過程中要注意，尾端裝置旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)絲必須退回到尾端裝置內(nèi)。CrossBossTM導(dǎo)管可以直接推送至遠(yuǎn)端真腔，順著導(dǎo)絲進(jìn)入到內(nèi)膜下，也可以順其自然擴(kuò)大內(nèi)膜下的空間，為ADR技術(shù)做充分準(zhǔn)備。

在迂曲血管的操作中，CrossBossTM導(dǎo)管很容易被從真腔推送至內(nèi)膜下。但由于其頭端是鈍型設(shè)計(jì)，目前尚未有到達(dá)血管外膜、造成血管破裂的報(bào)道，這也證實(shí)了CrossBossTM導(dǎo)管的安全性[5]。

CTO的形態(tài)是多種多樣的，沒有一種裝置可以解決所有的病變。CrossBossTM導(dǎo)管的問題是很難通過嚴(yán)重鈣化病變，并且在極度扭曲的血管中，導(dǎo)管向前的推送力也會(huì)削減。但是，在傳統(tǒng)正向?qū)Ыz技術(shù)失敗的時(shí)候，應(yīng)用CrossBossTM導(dǎo)管可以縮短手術(shù)時(shí)間，嘗試ADR技術(shù)。

3 應(yīng)用StingrayTM球囊及StingrayTM導(dǎo)絲進(jìn)行內(nèi)膜下再進(jìn)入(圖3)

CTO無法成功開通的主要原因之一就是正向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下的假腔，而又無法再次從假腔進(jìn)入到遠(yuǎn)段血管真腔中。StingrayTM球囊為扁平形狀，用對(duì)比劑以6 atm(1 atm=101.325 kPa)的壓力充盈球囊時(shí)，StingrayTM球囊可以充盈整個(gè)內(nèi)膜下空間，環(huán)抱住血管，球囊上的2個(gè)呈180°相反方向的出口之一就會(huì)指向血管真腔。StingrayTM球囊內(nèi)充滿對(duì)比劑，在X線透視下可以判斷StingrayTM導(dǎo)絲是否指向血管真腔。若StingrayTM導(dǎo)絲選擇的出口指向血管外膜，可將該導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)180°后進(jìn)入另一個(gè)出口即可指向血管真腔。StingrayTM導(dǎo)絲頭端為硬而短的探針，使用StingrayTM導(dǎo)絲穿透血管內(nèi)膜后，即可交換為Pilot 200導(dǎo)絲通過穿破口送至血管遠(yuǎn)段。一般導(dǎo)絲造成的內(nèi)膜下假腔空間往往不夠大，無法順利地將StingrayTM球囊送至內(nèi)膜下空間，而使用CrossBossTM導(dǎo)管造成的內(nèi)膜下假腔空間更適合送入StingrayTM球囊。

圖3 應(yīng)用StingrayTM球囊及StingrayTM導(dǎo)絲進(jìn)行內(nèi)膜下再進(jìn)入 A:送StingrayTM球囊至內(nèi)膜下擴(kuò)張；B：送StingrayTM導(dǎo)絲穿破內(nèi)膜片至真腔；C：交換工作導(dǎo)絲至遠(yuǎn)段真腔

圖2 應(yīng)用CrossBossTM導(dǎo)管通過閉塞段近端纖維帽 A:crossboss導(dǎo)管頂住近段閉塞段纖維帽；B:快速旋轉(zhuǎn)推送crossboss導(dǎo)管通過閉塞段

內(nèi)膜下再進(jìn)入失敗的原因之一就是內(nèi)膜下假腔空間向遠(yuǎn)段延伸，壓迫遠(yuǎn)段血管真腔，所以在正向夾層形成的時(shí)候，不要從正向注射對(duì)比劑，避免夾層向遠(yuǎn)段撕裂，必要時(shí)可應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)輔助判斷[6]；失敗的另一個(gè)原因是StingrayTM導(dǎo)絲進(jìn)入到遠(yuǎn)段很小的血管真腔內(nèi)。因此，盡早決定使用ADR技術(shù)可避免導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下的距離過長而導(dǎo)致再進(jìn)入的位置太遠(yuǎn)[6]。進(jìn)行對(duì)側(cè)造影來觀察血管遠(yuǎn)段情況，可以幫助更好地進(jìn)行ADR技術(shù)[7]。

4 總結(jié)

BridgePoint Medical System是第一個(gè)專為應(yīng)用ADR技術(shù)處理CTO而設(shè)計(jì)的裝置。CrossBossTM導(dǎo)管有時(shí)可以快速地從近段血管真腔通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)段真腔，在處理支架內(nèi)再狹窄或閉塞時(shí)也可得以利用[8]。當(dāng)CrossBossTM導(dǎo)管未能直接到達(dá)遠(yuǎn)段真腔而是沿著導(dǎo)絲進(jìn)入到內(nèi)膜下時(shí)，導(dǎo)管可以擴(kuò)大內(nèi)膜下空間，為后面應(yīng)用StingrayTM球囊而做準(zhǔn)備。應(yīng)用StingrayTM球囊及StingrayTM導(dǎo)絲進(jìn)行內(nèi)膜下再進(jìn)入成功的條件之一是進(jìn)行對(duì)側(cè)造影使閉塞遠(yuǎn)段血管真腔被對(duì)比劑填充，找到最佳的再進(jìn)入位置，并可以在后期通過對(duì)側(cè)造影證實(shí)導(dǎo)絲位置是否在真腔內(nèi)。由于StingrayTM導(dǎo)絲頭端為硬而短的探針，再進(jìn)入時(shí)一定要確認(rèn)其從StingrayTM球囊的出口出來是朝向血管真腔而不是血管外膜，所以操作時(shí)要更加仔細(xì)和輕柔。在處理CTO時(shí)，ADR技術(shù)與傳統(tǒng)的導(dǎo)絲升級(jí)技術(shù)的結(jié)合不但降低了冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率，而且提高了導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下假腔后重新再進(jìn)入血管真腔的成功率。

目前，美國CTO行PCI中35%～40%患者接受了導(dǎo)絲升級(jí)技術(shù)PCI，20%患者接受了逆向PCI，其余約30%患者接受了ADR技術(shù)治療[5]。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普及BridgePoint Medical System，對(duì)其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，ADR技術(shù)使用有限。因此，需要在未來的介入實(shí)踐中積極使用ADR技術(shù)，為CTO處理積累臨床經(jīng)驗(yàn)，使更多患者獲益。

[1] Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL, et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: results of the FAST-CTOs (Facilitated Antegrade Steering Technique in Chronic Total Occlusions) trial. JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):393-401.

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[8] Papayannis A, Banerjee S, Brilakis ES. Use of the Crossboss catheter in coronary chronic total occlusion due to in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv,2012 ,80(2):E30-36.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.010

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心 北京市心肺血管疾病研究所

金澤寧， Email：jinzening@hotmail.com

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2016-10-25)