方學(xué)云 于春波

廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院，廣東東莞 523000

末節(jié)斷指是指手指中節(jié)或拇指近節(jié)指骨1/3處以平面與遠(yuǎn)平面的離斷[1]。隨著社會節(jié)奏的不斷加快，末節(jié)斷指發(fā)生率在我國逐年增加，與此同時，人們對手指的外觀與功能也提出更高要求，手指離斷后要求再植的愿望越發(fā)強(qiáng)烈[2]。以往臨床行末節(jié)斷指再植術(shù)失敗率極高，主要與動脈多次吻合缺損有關(guān)，多數(shù)患者失去手部正常功能，影響甚大[3]。近年來大量學(xué)者針對上述問題進(jìn)行探討研究，并提出采用元近端動脈與遠(yuǎn)端指側(cè)方靜脈吻合，不僅能夠有效避免指腹靜脈動脈化時的解剖局限性，同時也能代替遠(yuǎn)端無吻合價值動脈的通道，成為當(dāng)前末節(jié)斷指再植的一項(xiàng)重大突破[4]。但有關(guān)該方法在臨床應(yīng)用的研究報(bào)道尚不多見，本研究選取2012年8月～2017年8月我院收治的48例末節(jié)斷指患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究資料均來源于我院2012年8月～2017年8月收治的48例末節(jié)斷指患者，采用配對設(shè)計(jì)法將其分為對照組與研究組各24例，對照組男16例，女8例，年齡18～54歲，平均（36.1±7.8）歲，研究組男15例，女9例，年齡20～55歲，平均（36.9±7.6）歲，所選患者均為正常指動脈多次吻合失敗后行靜脈動脈化，自愿參與本研究并簽署知情同意書。收集兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究實(shí)施前已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)指腹靜脈動脈化再植，首先探尋修剪動脈近端，并充分游離后達(dá)到對應(yīng)的遠(yuǎn)端靜脈吻合，直接將指動脈近端與遠(yuǎn)端指腹靜脈吻合，形成指腹靜脈動脈化。

研究組采用指側(cè)方靜脈動脈化再植，游離前方法同對照組，充分游離優(yōu)勢側(cè)動脈經(jīng)端，并向同側(cè)方轉(zhuǎn)移，在側(cè)甲溝下偏外側(cè)及指側(cè)正中探尋一條口徑較粗的靜脈，游離后向指腹輕拉，將指動脈的近端與同側(cè)方的靜脈吻合，形成側(cè)方靜脈動脈化，注意避免血管吻合口組織，關(guān)閉皮膚，外敷油紗保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組斷指再植成功率、壞死率以及傷口愈合情況；觀察指甲長度、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal joint，DIPJ）活動度、指甲長度、兩點(diǎn)辨別以及再植斷指感覺。另外采用國際WHO血循環(huán)評分標(biāo)準(zhǔn)評價血循環(huán)變化情況，以出血量、張力、溫度及毛細(xì)血管等血液循環(huán)指標(biāo)作為判斷患者治療后患指恢復(fù)情況[5]。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

斷指再植成功[6]：再植指術(shù)后膚色立即紅潤，指溫及張力立即恢復(fù)正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏；壞死：再植指術(shù)后局部組織或細(xì)胞死亡，原有功能喪失；傷口愈合：根據(jù)損傷程度及有無感染可分為三種，一期愈合、二期愈合以及痂下愈合；DIPJ活動度[7]：參照總主動活動度（total active movement，TAM）標(biāo)準(zhǔn)，活動度數(shù)越大表示恢復(fù)越好；再植斷指感覺[8]：根據(jù)感覺按照英國醫(yī)學(xué)研究會（British Medical Research Council，BMRC）標(biāo)準(zhǔn)將斷指感覺評價分為6級，即S0（感覺缺失）、S1（整個區(qū)域?qū)γ藿z和針刺僅為感知）、S2（感覺過敏或易感癥，妨礙抓握功能）、S3（2PD15～20mm，保護(hù)性反應(yīng)過慢）、S3+（感覺反應(yīng)有粗略抓握、緩慢保護(hù)動作）、S4（正常感覺）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斷指成功率及傷口愈合情況比較

研究組再植成功率明顯高于對照組，傷口愈合均屬于一期，同樣優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組斷指成功率及傷口愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者斷植再植各預(yù)后指標(biāo)變化情況比較

研究組DIPJ活動度、指甲長度以及兩點(diǎn)辨別等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者斷植再植各預(yù)后指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組患者斷指再植后感覺情況比較

研究組斷指再植后感覺情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療后患指血液循環(huán)恢復(fù)情況比較

研究組血液循環(huán)指標(biāo)正常情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者斷指再植后感覺情況比較[n（%）]

表4 比較兩組患者斷指再植后血液循環(huán)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

在人們生活質(zhì)量的不斷提高下，人們對手指離斷后再植以及恢復(fù)外形與功能的愿望也愈發(fā)強(qiáng)烈，但手指的血管纖細(xì)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，斷指再植手術(shù)的開展也一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[9]。

在以往末節(jié)斷指再植的過程中難以達(dá)到動脈吻合一次成功的地步，吻合價值喪失，最終僅能行殘端整形治療[10]。近年來隨著顯微外科的發(fā)展以及屢戰(zhàn)屢敗的經(jīng)驗(yàn)累積，我國末節(jié)斷指再植技術(shù)已成為臨床乃至全世界備受矚目的國家[11]。有學(xué)者受到指側(cè)方靜脈在末節(jié)斷指中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其解剖存在一定優(yōu)越性，能使近端動脈血在末節(jié)靜脈系統(tǒng)中更好的運(yùn)行[12]，本研究為進(jìn)一步證實(shí)指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指的有效性及可行性，選取我院2012年8月～ 2017年8月收治的48例末節(jié)斷指患者分別采取指側(cè)方靜脈動脈化再植（研究組）與傳統(tǒng)指腹靜脈動脈化再植（對照組），結(jié)果顯示：研究組再植成功率明顯（95.83%）遠(yuǎn)高于對照組（79.17%），傷口愈合情況優(yōu)于對照組；研究組再植后DIPJ活動度、指甲長度、兩點(diǎn)辨別以及患指感覺等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且研究組血液循環(huán)各指標(biāo)同樣優(yōu)于對照組，分析原因[13-14]：指側(cè)方靜脈動脈化能夠克服指腹靜脈動脈化的解剖局限性，給末節(jié)靜脈動脈化提供廣闊而有效的空間，為正常動脈多次吻合失敗的患者提供有效的補(bǔ)救方法，大大提高再植成活率，促進(jìn)指甲生長，提高DIPJ活動度，促進(jìn)指腹感覺的恢復(fù)，同時也更符合現(xiàn)代康復(fù)外科理念。

總之，指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指療效顯著，可總體降低再植壞死率，具有一定臨床應(yīng)用價值。但值得注意的是[15]，該手術(shù)為非生理性方法，不能作為常規(guī)的手術(shù)，同時也需要精湛熟練的顯微外科技術(shù)，因此臨床還須不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，加大醫(yī)療設(shè)備投資，更好的服務(wù)患者。

[1] 江起庭，楊麗娜，高志強(qiáng)，等.指側(cè)方靜脈動脈化再植末節(jié)斷指療效觀察[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（3）：353-357.

[2] 江起庭，王鈺，楊麗娜，等.指側(cè)方靜脈動脈化在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2014，30（2）：93-95.

[3] 梁偉強(qiáng)，徐亞非，伍美藝，等.手指皮膚脫套傷靜脈動脈化修復(fù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2013，27（3）：309-310，315.

[4] 江起庭，楊麗娜，江志偉，等.雙端側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)陳性舊性損傷[J].中華骨科雜志，2012，32（12）：1161-1165．

[5] 江起庭，楊麗娜，王鈺，等.末節(jié)斷指再植重建供血新方法-指側(cè)方靜脈動脈化[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（3）：24-28.

[6] 江起庭，楊麗娜，王鈺，等.兩種靜脈動脈化在末節(jié)斷指再植中應(yīng)用的療效觀察[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（6）：725-728.

[7] 莊加川，李敏姣，吳耿，等.指動脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2012，35（1）：78-79.

[8] 李雷，巨積輝，王威明，等.甲根平面以遠(yuǎn)的斷指再植[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（1）：25-27.

[9] 江起庭，楊麗娜，高志強(qiáng)，等.靜脈動脈化再植斷指新方法—雙動脈式[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（3）：250-254.

[10] 陳紅英，章芬，王文杰，等.斷指再植術(shù)后小切口放血治療卡的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（23）：2828.

[11] 姚保兵，胡亮，尹成國，等.指動脈靜脈化在手指末節(jié)離斷再植的療效分析[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（6）：705-707.

[12] 孫中建，王智慧，徐鵬，等.指動脈逆行島狀皮瓣改良重建回流的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（17）：2253-2255.

[13] 蔡曉斌，蘭益南，吳小山，等.應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)指腹皮膚缺損的臨床療效觀察[J].中華移植雜志 (電子版 )，2012，6（4）：246-249.

[14] 閔紅星，何仲義，韋曉勇，等.經(jīng)胸鎖乳突肌外側(cè)緣頸內(nèi)靜脈穿刺置管的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（9）：1017-1021，封 3.

[15] 楊曉東，劉楊武，楊錦，等.腓淺動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部創(chuàng)面[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：84-86.