張峻莉

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院骨一區(qū)，廣東惠州 516001

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)生活自理能力的手段之一，目前已被廣泛用于膝骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中，多用于老年患者中[1-2]。術(shù)后的早期有效功能鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而術(shù)后的疼痛又增加了早期功能鍛煉的難度，進(jìn)一步影響肢體功能、肌力恢復(fù)[3-5]。因此強(qiáng)化對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)，減輕疼痛感，早期開展功能鍛煉十分必要。綜合性護(hù)理是在全面性思想、整體性思想、以人為本理念下形成的一種現(xiàn)代化護(hù)理模式，其突出護(hù)理措施之間的銜接性和完整性，綜合考慮到各方面問題，保證護(hù)理服務(wù)的全方位性[6-7]。惠州市中心人民醫(yī)院對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用綜合性護(hù)理，減輕了術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015年6月～2017年8月來惠州市中心人民醫(yī)院骨傷科接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者中選出90例，隨機(jī)分入兩組，對照組45例，男23例，女22例，年齡54～77歲，平均（67.9±3.3）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎31例，外傷性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例。觀察組45例，男25例，女20例，年齡56～79歲，平均（68.5±3.5）歲；膝骨關(guān)節(jié)炎30例，外傷性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：常規(guī)護(hù)理措施，主要包括術(shù)前宣教、心理干預(yù)、術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉等。觀察組：綜合性護(hù)理，主要為：（1）綜合性健康教育。在患者入院后評(píng)估患者及家屬的健康認(rèn)知狀況，在入院初期通過發(fā)放健康手冊、面對面口頭宣教的形式給患者介紹其基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。在術(shù)前1-2天給患者講解術(shù)后功能鍛煉的積極意義以及一些具體的鍛煉項(xiàng)目、注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)患者功能鍛煉的自信心以及依從性。術(shù)后初期一方面結(jié)合患者的病情特點(diǎn)有針對性地宣教術(shù)后恢復(fù)中飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，一方面通過觀看視頻的方式給患者講解術(shù)后功能鍛煉的流程、項(xiàng)目、具體動(dòng)作等。在患者出院前，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的出院前健康指導(dǎo)，包括患者術(shù)后的日常生活、功能鍛煉等方面的內(nèi)容，同時(shí)形成健康宣傳手冊，指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉，科學(xué)飲食等。在健康宣教過程中，根據(jù)患者家屬的認(rèn)知水平由家屬輔助護(hù)士的宣教，家屬在日常照顧患者過程中經(jīng)常滲透宣教內(nèi)容。（2）疼痛管理。①術(shù)前簡單給患者介紹術(shù)后疼痛的相關(guān)知識(shí)，減輕患者對疼痛以及鎮(zhèn)痛藥物的恐懼感；并在術(shù)前給患者進(jìn)行全身放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者放松身心，舒緩心理壓力，避免不良情緒引起的增敏性疼痛。②在手術(shù)結(jié)束后立即給患者使用鎮(zhèn)痛泵超前鎮(zhèn)痛，并在使用鎮(zhèn)痛泵期間經(jīng)常詢問患者的疼痛感，若患者感到中重度疼痛則及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采用其他方法鎮(zhèn)痛。若術(shù)后早期的功能鍛煉開始時(shí)患者依然在使用鎮(zhèn)痛泵，則在功能鍛煉前先按壓2次鎮(zhèn)痛泵，然后開始功能鍛煉；若鎮(zhèn)痛泵拆除，則在功能鍛煉前30min給患者服用鎮(zhèn)痛藥物，緩解功能鍛煉中的疼痛感。③術(shù)后24h用冰袋給患者冰敷手術(shù)切口，減輕切口疼痛，同時(shí)做好交接班，定時(shí)更換，預(yù)防凍傷。（3）早期功能鍛煉。術(shù)后第一天即開始功能鍛煉，首先為持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，首次膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0～40°，隨后每天增加5～10°，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，每次5組，每組20次。逐步從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行股四頭肌、胭繩肌的靜態(tài)收縮訓(xùn)練、下床站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。功能鍛煉過程中康復(fù)醫(yī)師和?？曝?zé)任護(hù)士密切觀察患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況，結(jié)合患者個(gè)體化特點(diǎn)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后6h、術(shù)后3、7d的疼痛評(píng)分（使用VAS法評(píng)測，讓患者在0～10這11個(gè)數(shù)字中選出一個(gè)最能代表自己疼痛程度的數(shù)字，0表示無痛，10表示無法耐受的劇烈疼痛[8]），觀察術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[使用HSS量表評(píng)測，分成疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和穩(wěn)定性（10分）這6個(gè)方面，得分越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好[9]]；觀察兩組首次下地活動(dòng)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度≥90°耗費(fèi)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同階段的疼痛程度（VAS評(píng)分）比較

術(shù)后6h，兩組的VAS評(píng)分無明顯差異，P＞0.05；術(shù)后3、7d，觀察組的VAS評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后不同階段的疼痛程度（VAS評(píng)分）比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者的首次下地活動(dòng)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度≥90°耗費(fèi)時(shí)間比較

觀察組患者在術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間以及膝關(guān)節(jié)屈曲度≥90°耗費(fèi)時(shí)間方面均較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的首次下地活動(dòng)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度≥90°耗費(fèi)時(shí)間比較（x ± s）

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分）比較

術(shù)后3個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分HSS評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS評(píng)分）比較（x ± s，分）

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)急性，重建膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活自理能力和改善整體生活狀態(tài)[10-11]。但是若沒有良好的圍術(shù)期護(hù)理，則很難保證滿意的手術(shù)效果，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理服務(wù)對于保證手術(shù)的順利開展，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)尤為重要[12]。如：術(shù)前做好合并癥的對癥治療，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，針對患者存在的合并癥予以早期干預(yù)治療，待患者身體條件可耐受手術(shù)后方可手術(shù)；又如：術(shù)后早期功能鍛煉一方面緩解疼痛感，另一方面促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜合性護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施的整體性、全面性、條理性，各個(gè)護(hù)理措施有條不紊相互銜接，連成一個(gè)整體，前后銜接發(fā)揮作用，如：在鎮(zhèn)痛方面，從術(shù)前即通過疼痛的相關(guān)宣教讓患者有個(gè)心理準(zhǔn)備，并主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員放松身心、使用鎮(zhèn)痛泵、冰敷等緩解疼痛感[13]。在康復(fù)鍛煉方面：早期的功能鍛煉是促進(jìn)患者切口愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施，但患者術(shù)后的疼痛感則會(huì)影響到功能鍛煉的開展，在術(shù)前開始功能鍛煉的健康宣教，鼓勵(lì)患者積極配合，術(shù)后在功能鍛煉前做好鎮(zhèn)痛護(hù)理，并全程陪伴鼓勵(lì)患者功能鍛煉，提高患者功能鍛煉的依從性，循序漸進(jìn)地開展功能鍛煉[14-15]。通過有條不紊、貫穿圍術(shù)期全過程的綜合性護(hù)理服務(wù)，使患者在圍術(shù)期得到最佳的照護(hù)，考慮到生理舒適度、精神愉悅度、治療效果預(yù)期等方面因素，以高質(zhì)量、全方位的護(hù)理服務(wù)保證手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后的早期康復(fù)。結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后3、7d的VAS評(píng)分明顯低于對照組，且HSS評(píng)分高于對照組，同時(shí)術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)屈曲度≥90°耗費(fèi)時(shí)間均短于對照組，證實(shí)綜合性護(hù)理的應(yīng)用利于患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，綜合性護(hù)理的應(yīng)用有助于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛程度的緩解，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。

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