臧樂源 敖榮廣 周建華 何家文 王永安 禹寶慶 朱雅龍

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399

隨著社會進步和醫(yī)療技術(shù)的飛速進步，我國人口老齡化程度日益加劇。股骨近端骨折是經(jīng)常發(fā)生在老年人群中的骨折類型，股骨轉(zhuǎn)子下是股骨近端骨折中的特殊類型，定義為小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，占股骨粗隆周圍骨折的10% ～ 30%[1]。由于非手術(shù)治療并發(fā)癥較多，目前對于此類骨折的方式多為手術(shù)治療，髓內(nèi)釘固定作為當(dāng)下的主要固定方式；然而，對于股骨轉(zhuǎn)子下的粉碎骨折，尤其轉(zhuǎn)子下骨折線累及了股骨轉(zhuǎn)子間的骨折，髓內(nèi)固定的方式存在較大的困難，基于此，我們嘗試開展了微創(chuàng)下股骨近端鎖定接骨板治療的方式，希望可作為髓內(nèi)固定的有效補充。我院自2013年來，治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折25例，其中interTAN治療15例，PFLP治療10例，取得了較為滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中股骨轉(zhuǎn)子下骨折25例，男16例，女9例；年齡28～82歲，平均58.6歲。其中按照轉(zhuǎn)子下骨折Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，IV型2例，Ⅴ型3例。見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者均經(jīng)過手術(shù)治療，具有良好的依從性，遵囑支持配合各項診療活動。（2）隨訪時間大于10個月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折為病理性或陳舊性。（2）伴發(fā)影響運動功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。（3）隨訪過程中失訪。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善術(shù)前各項檢查而評價重要臟器功能，積極治療已存在的內(nèi)科疾患，確?；颊呱眢w狀況處于可耐受手術(shù)的范圍內(nèi)。同時在入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，盡可能恢復(fù)患肢長度，并且根據(jù)患者的影像學(xué)結(jié)果制定周詳手術(shù)計劃和確定內(nèi)固定規(guī)格。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，視患者情況而定是否輸血。

1.2.2 手術(shù)方法 InterTAN手術(shù)方法：麻醉后患者平臥，床旁透視下采用牽引床持續(xù)牽引內(nèi)旋復(fù)位。復(fù)位滿意后，確定患肢大轉(zhuǎn)子位置，在其近端作5cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下，對臀中肌行鈍性分離，觸及股骨大轉(zhuǎn)子，定位大轉(zhuǎn)子頂點前1/3處，開口。由內(nèi)向前插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置良好后沿導(dǎo)針插入套筒，用擴髓器充分?jǐn)U髓后拔出擴髓器，后用擴髓軟鉆開始擴髓至合適直徑后主釘置入，通過透視調(diào)整前傾角及插入深度，位置合適后拔除導(dǎo)針。連接組件，通過組件套筒鉆入導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度，其后鉆組合雙孔，后插入防旋刀片。選擇合適長度組合釘后旋入主拉力釘，注意控制頂尖距（TAD）值[3]，拔出防旋刀片后置入配套加壓釘。遠(yuǎn)端螺釘采用靜力鎖定。PFLP手術(shù)方法：患者取平臥位，全身麻醉成功后于骨科牽引床輔助下閉合復(fù)位，透視下示骨折復(fù)位滿意后，對患側(cè)髖關(guān)節(jié)及下肢常規(guī)消毒、鋪巾。患肢外側(cè)取縱行切口，起自大轉(zhuǎn)子頂點后向下行長約5 cm左右的微創(chuàng)小切口，暴露大轉(zhuǎn)子外側(cè)及其下方1～2 cm長度。對皮膚、皮下、髂脛束等結(jié)構(gòu)依次逐層切開，將股外側(cè)肌起點部分切斷的同時剝離顯露大轉(zhuǎn)子及股骨上段。當(dāng)遇到復(fù)位困難的情況時，可于股骨前、外側(cè)應(yīng)用微創(chuàng) “頂棒技術(shù)” 的方式協(xié)助復(fù)位；或者于骨折部位處另加小切口切開，直視下將骨折斷端直接復(fù)位。后選擇合適長度的PFLP從近端切口在骨膜外插入，確保骨折近端可有3枚以上螺釘固定，盡量使之貼合股骨外側(cè)。遠(yuǎn)側(cè)作一縱形切口暴露骨折遠(yuǎn)端，套筒限制下鉆孔、測深，擰入鎖定螺釘。透視位置良好后，沖洗并閉合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測各項生命體征。術(shù)后1d內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、6小時內(nèi)低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防下肢下肢深靜脈血栓及形成?；颊呗樽韽?fù)蘇后即刻行患肢股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第1天可于床上坐起，術(shù)后2d可旁人協(xié)助下行被動髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期對患者進行X線放射檢查，據(jù)此及患者肌力恢復(fù)情況于術(shù)后8～10周下地扶拐負(fù)重行走。獲得骨性愈合后完全負(fù)重行走。

1.2.4 評價指標(biāo) 詳細(xì)記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。術(shù)后主要觀察患者切口有無感染、下肢深靜脈血栓是否形成等并發(fā)癥。術(shù)后第 1、3、6、12、18 個月進行復(fù)查，隨訪過程中確定并記錄骨折愈合時間。采用Harris評分系統(tǒng)評估術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[4]。此外觀察術(shù)后患者有無骨折再移位、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗及骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

經(jīng)過統(tǒng)計，兩組患者年齡均數(shù)為分別為57歲和61歲，P值為0.54；兩組患者性別分布χ2檢驗P值0.47，表明兩組之間年齡及性別基線統(tǒng)一。見表1 。

表1 納入患者的一般情況

2.2 患者手術(shù)情況

兩組術(shù)中平均手術(shù)時間分別為114min和118min（P=0.107），出血量分別為264mL和291mL（P=0.069），均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

2.3 患者隨訪及功能

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間分別為平均11和15個月。未發(fā)現(xiàn)骨折再移位、髖畸形、內(nèi)固定失敗和感染的情況。骨折愈合平均時間分別為3.9和4.1個月（P=0.841，表2），無統(tǒng)計學(xué)差異。InterTAN組中有1例外展肌無力，行走輕度跛行，X線復(fù)查未發(fā)現(xiàn)骨不連的情況。InterTAN組及PFLP組中各有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合。末次隨訪髖關(guān)節(jié) Harris評分別為 86和 85分（P=0.936，表 2），無統(tǒng)計學(xué)差異。InterTAN組中優(yōu)8例，良5例，優(yōu)良率達87%；PFLP組中優(yōu)3例，良6例，優(yōu)良率為90%。見圖 1 ～ 2。

表2 納入患者的評價隨訪指標(biāo)

圖1 男性，50歲，微創(chuàng)PFLP治療（A、B：術(shù)前；C、D：術(shù)后；E：術(shù)中；F、G：末次隨訪；H：患者功能）

圖2 男性，48歲，微創(chuàng)PFLP治療（A、B：術(shù)前；C、D：術(shù)后；E：術(shù)中；F、G：末次隨訪）

3 討論

股骨近端骨折是老年人常見的骨折。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，交通事故所致的高能量創(chuàng)傷的逐年，股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生率隨之增加且呈年輕化趨勢。股骨轉(zhuǎn)子下部是具有高應(yīng)力集中的區(qū)域，容易發(fā)生粉碎性骨折同時伴有骨折移位[5]。此外由于其偏心負(fù)載的特性，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)的彎曲負(fù)荷很高，往往會使骨折不穩(wěn)定且造成骨折內(nèi)固定的失敗率較高[6]。生活水平的提高使越來越多的患者傾向接受手術(shù)治療，髓外和髓內(nèi)兩大固定系統(tǒng)是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的兩種最主要的方式。其中最常用的是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，包括Gamma釘、PFN、PFNA及interTAN等。髓內(nèi)固定優(yōu)勢主要表現(xiàn)在其向心性固定，可經(jīng)髓腔中央承受應(yīng)力，承受扭力小，取得了較好的治療效果[7]。但對于股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，特別是累及股骨轉(zhuǎn)子間或大轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，髓內(nèi)釘治療時開口及對股骨近端固定存在困難，是髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折面臨的難題。

近幾年隨著生物學(xué)固定理論的發(fā)展和進步，PFLP應(yīng)運而生，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)治療提供了更多選擇。PFLP屬于彈性固定，骨折處應(yīng)力低骨折塊的微動有助于骨痂形成[8]；PFLP鎖定螺釘間受力均勻且鎖定后相互成角，鎖定螺釘與接骨板作為一個整體可形成穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，從而使內(nèi)固定具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，對于骨質(zhì)疏松骨折及復(fù)雜性骨折均有較強的把持力，使之更適應(yīng)老齡患者[9]；手術(shù)多采用微創(chuàng)小切口的方式，對于骨折端血供破壞小，從而較少影響骨折愈合；同時，PFLP近端是三角形分布的螺釘孔，使骨折近端采用的螺釘直徑相對較小，對股骨頭血運影響小且把持力更大[10]；此外PFLP的其鎖定裝置使接骨板和骨面之間存在間隙時仍可獲得結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，使手術(shù)過程中可不必為接骨板貼緊骨面而過多剝離軟組織導(dǎo)致血供破壞[11]。盡管存在諸多優(yōu)勢，PFLP仍然是髓外偏心固定[12]。力學(xué)研究[13]證實髓內(nèi)釘固定比髓外固定有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，近年來在治療股骨近端骨折中占有越來越重的比例[14]。在股骨近端骨折髓內(nèi)固定中，interTAN有其獨特的優(yōu)勢。InterTAN最早報道于2009年[15]。InterTAN具有良好的設(shè)計，在手術(shù)過程中適合操作并且學(xué)習(xí)周期短。對于interTAN設(shè)計而言，釘體近端采用梯形的截面，加強了釘?shù)耐鈧?cè)壁強度，使釘體抵抗彎曲的能力也大大提高，同時使釘體更加契合股骨的生物學(xué)形狀，使之在股骨近端具有更高穩(wěn)定性，同時減少股骨側(cè)面應(yīng)力；拉力釘采用聯(lián)合交鎖方式，增強了線性加壓和抗旋轉(zhuǎn)能力。

在本研究中，interTAN組和PFLP組的平均手術(shù)時間分別為114min和118min，P值為0.107，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中平均出血量分別為264ml和291ml，P值為0.069，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管髓內(nèi)固定系統(tǒng)創(chuàng)口較小，但轉(zhuǎn)子下骨折多為不穩(wěn)定粉碎骨折，在閉合復(fù)位過程中由于復(fù)位稍困難，而引起手術(shù)時間的延長和術(shù)中出血量增加；同時，本研究中PFLP組采用微創(chuàng)切口進行，導(dǎo)致本組的手術(shù)時間減短、出血量降低。骨折平均愈合時間分別為3.9和4.1個月，P值為0.841，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式對于骨折愈合時間是一致的。對于術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)Harris評分，兩組分別為86分和85分，P值為0.936，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；表明在短期隨訪中，患者髖關(guān)節(jié)功能對于兩種手術(shù)方式來說，無統(tǒng)計學(xué)差異。

盡管結(jié)果未表現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，但interTAN組的隨訪各指標(biāo)的均數(shù)仍優(yōu)于PFLP組。對于統(tǒng)計學(xué)無差異的原因可能存在如下原因：首先，從研究本身來說，隨訪時間較短，不能說明長久療效。其次，樣本量較小，可能存在一定的選擇偏移。從生物力學(xué)角度來說，髓內(nèi)固定具有更好的優(yōu)勢，而PFLP偏心固定不符合正常生物力學(xué)的目標(biāo)。從內(nèi)固定自身設(shè)計優(yōu)勢來說，interTAN股骨頭釘設(shè)計為拉力螺釘在上加壓螺釘在下的聯(lián)合交鎖組合釘模式，當(dāng)兩釘之間的螺紋咬合時可帶動粗釘軸線移動，從而達到無旋轉(zhuǎn)軸線加壓的效果；此外頭頸部雙釘組合成一個橢圓形聯(lián)合釘，能有效的抵抗旋轉(zhuǎn)；此外雙釘?shù)南嗷タ坻i螺紋可有效地防止了因負(fù)重產(chǎn)生的相互獨立的雙釘Z效應(yīng)[16]。綜上我們認(rèn)為interTAN依然作為治療轉(zhuǎn)子下骨折的首選。

同樣，不論任何技術(shù)的存在由于本身設(shè)計必然存在不適用的情況，對于髓腔過于狹窄的患者，interTAN存在主釘植入困難的情況，使之使用受到限制；除了患者本身生理條件的限制，骨折端過于粉碎也限制了interTAN使用，interTAN髓內(nèi)固定難以固定過于粉碎的骨折塊。不論如何，術(shù)前合理設(shè)計手術(shù)方案，結(jié)合患者自身特征實施手術(shù)計劃，做出最有利于患者的治療更有益于提高手術(shù)療效。

InterTan釘是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的首選治療方式。對于粉碎性的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，在微創(chuàng)操作的基礎(chǔ)上，PFLP可作為interTAN的有效補充，具有創(chuàng)傷小、安全性高、固定堅固可靠、骨折愈合率較高等特點。本研究亦存在一些不足，如隨訪時間較短不能觀測遠(yuǎn)期療效；樣本量較小難以避免偏移發(fā)生；同時不能對納入患者的生活質(zhì)量等多方面進行評估。以期大樣本長時間隨訪的隨機對照試驗進行進一步驗證。

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