楊鳳翔,陳蕾

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舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙臨床研究

楊鳳翔,陳蕾

(十堰市太和醫(yī)院,十堰 442000)

目的 觀察舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的臨床療效。方法 將48例腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組24例。兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)上采用舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療,對(duì)照組采用單純導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療。兩組均每日治療1次,共治療4星期。觀察兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分變化情況。結(jié)果 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的有效方法。

針刺療法;舌針;導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù);腦卒中;環(huán)咽肌失弛緩癥;吞咽障礙;中風(fēng)并發(fā)癥;康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中是老年人多發(fā)病、常見病,隨著我國社會(huì)人口老齡化問題加重,其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。由腦卒中引起的并發(fā)癥較多,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。其中吞咽障礙是腦卒中重要的并發(fā)癥之一,卒中后吞咽相關(guān)的顱神經(jīng)核受損產(chǎn)生的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹是引起吞咽功能障礙的常見原因。在腦卒中的急性期,29%～64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[5-8],其發(fā)生率取決于臨床評(píng)估的時(shí)間和診斷方法[9-12]。環(huán)咽肌是一組保持張力性收縮的括約肌,分隔咽與食管,受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配,這兩種功能相反的自主神經(jīng)從中樞到環(huán)咽肌末梢的傳導(dǎo)途徑上的功能或器質(zhì)性損害均有可能導(dǎo)致吞咽困難[13]。筆者采用舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙患者24例,并與單純導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療24例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

48例腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙患者均為2014年3月至2016年3月湖北省十堰市太和醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組24例。兩組患者性別、年齡、病程及卒中類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》[14]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[15]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且伴有吞咽障礙;②飲水嗆咳;③首次發(fā)病;④病程為1～90 d;⑤意識(shí)清楚;⑥年齡為30～70歲;⑦經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí),并經(jīng)吞咽造影確診為環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙;⑧同意配合本次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者;②有重要臟器功能衰竭或病情危重者;③既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)性異常者。

2 治療方法

本研究中所有患者均按照《中國腦血管病防治指南》(2008)給予相應(yīng)基礎(chǔ)治療,包括高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病的治療及中風(fēng)病常規(guī)辨證治療。此外,兩組均接受康復(fù)治療,具體內(nèi)容包括偏癱常規(guī)針灸治療(不包括本試驗(yàn)中穴位)、偏癱肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者的實(shí)際情況及訓(xùn)練進(jìn)展,選擇相適應(yīng)的訓(xùn)練方法。

2.1 治療組

2.1.1 舌針治療

取心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸,旁開0.4寸)、腎穴(沿舌面前后正中線向后1.6寸,旁開0.4寸)。針刺前進(jìn)行口腔清潔(氯己定漱口液漱口兩次),針刺時(shí)讓患者伸舌出口外,由醫(yī)者左手墊紗布敷料固定舌體于口外,采用0.25 mm×25 mm毫針進(jìn)針1～2 mm,拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)10次,以出現(xiàn)舌體抽動(dòng)為宜,不留針。

2.1.2 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)

將14號(hào)一次性無菌球囊導(dǎo)尿管經(jīng)口腔插入食道中,確定進(jìn)入食道并完全穿過環(huán)咽肌后,將導(dǎo)管保持原位;將抽滿生理鹽水的注射器乳頭與導(dǎo)管相連接,向?qū)Ч軆?nèi)球囊注入6 mL純凈水(使導(dǎo)管前端的球囊隆起),頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛埠缶徛纬鲠樛?操作者將導(dǎo)管緩慢向外拉出,直到有卡住感或拉不動(dòng)時(shí),提示此處為失弛緩的環(huán)咽肌下緣所在位置,然后抽出適量水(根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度,球囊拉出時(shí)能通過為適度),輕輕地向外提拉導(dǎo)管,并囑患者主動(dòng)吞咽球囊,當(dāng)感到阻力銳減時(shí),提示球囊已通過環(huán)咽肌,此時(shí)將球囊拉出至口腔,將水抽出;反復(fù)6～8次,自下而上緩慢移動(dòng)球囊,通過狹窄的食道入口,充分?jǐn)U張環(huán)咽肌,操作時(shí)間控制在30～40 min,以免引起患者疲勞。球囊容積每日增加0.5～1 mL。擴(kuò)張后,若患者有咽部不適感可給予地塞米松注射液霧化吸入。

2.2 對(duì)照組

采用單純導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療,操作方法同治療組。

兩組均每日餐前或餐后2 h治療1次,星期日不治療,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別記錄洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分[16-17]和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分[18]。其中SSA最低分為18分,最高分為46分。評(píng)分越高說明吞咽功能越差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用’檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

由表2可見,兩組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組244.29±0.31 2.72±0.691)2) 對(duì)照組244.18±0.55 3.02±0.921)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后SSA評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療前SSA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后SSA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后SSA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 治療組2432.70±1.15 23.98±0.611)2) 對(duì)照組2432.38±1.84 28.03±1.101)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,腦卒中后吞咽障礙見于“喉痹”“哽噎”“瘖痱”“舌強(qiáng)”等病候,其病機(jī)關(guān)鍵是脈絡(luò)閉阻、氣機(jī)不通。病位在心(腦),涉及脾、腎等臟腑。舌與臟腑又有密切聯(lián)系,舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別、經(jīng)筋的循行,直接或間接地與臟腑相聯(lián)系。舌針療法是針刺舌體上的穴位以治療疾病的一種方法,主要用于治療舌體及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病[19-22]。通過針刺舌體上心、脾、腎穴位,可刺激與舌有聯(lián)系的經(jīng)絡(luò),起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用,使清竅宣達(dá)、咽喉通暢,從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。相關(guān)研究[23-26]結(jié)果顯示,舌針比體針能更顯著提高病灶部位腦組織的血流灌注,使病灶部位不同程度縮小,激發(fā)腦神經(jīng)細(xì)胞的功能活動(dòng),改善大腦功能。

環(huán)咽肌位于咽下縮肌的下緣,是食道上括約肌。在正常情況下,保持連續(xù)張力性收縮狀態(tài),被動(dòng)成分(具有彈性)可使咽部變窄,防止腹壓增高時(shí)食物反流到咽部及吸氣時(shí)阻止空氣吸入胃部[27],在人類這一特征更明顯。環(huán)咽肌失弛緩患者在吞咽時(shí),其環(huán)咽肌水平壓力無明顯下降,而正常情況下機(jī)體在吞咽時(shí),其環(huán)咽肌水平壓力應(yīng)是降低的,原因可能是延髓梗死后累及迷走神經(jīng)背核,最終影響喉返神經(jīng)在咽叢分支的功能,從而導(dǎo)致食管上括約肌順應(yīng)性降低[28]。球囊擴(kuò)張術(shù)通過減小食道上括約肌的靜止期壓力,和(或)增加它松弛的時(shí)間和程度,能顯著緩解患者的吞咽困難。據(jù)文獻(xiàn)[29-31]報(bào)道,球囊擴(kuò)張術(shù)能有效治療由環(huán)咽肌失弛緩引起的吞咽困難。

本研究結(jié)果顯示,治療組治療后改善洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05),提示舌針配合導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩型吞咽障礙的有效方法,值得進(jìn)一步研究。

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Clinical Study on Tongue Acupuncture plus Balloon Dilatation for Deglutition Disorders Due to Achalasia of the Cricopharyngeus Muscle after Cerebral Stroke

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,442000,

Objective To observe the clinical efficacy of tongue acupuncture plus balloon dilatation in treating deglutition disorders due to achalasia of the cricopharyngeus muscle after cerebral stroke. Method Forty-eight patients with deglutition disorders due to achalasia of the cricopharyngeus muscle after cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 24 cases each. The two groups both received conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group was given tongue acupuncture plus balloon dilatation, and the control group was by balloon dilatation alone. The two groups were treated once a day, for a total of 4 weeks. The water drinking test score and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were evaluated before and after the treatment. Result The water drinking test and SSA scores were significantly changed after the intervention in both groups (＜0.05). After the treatment, the water drinking test and SSA scores in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). Conclusion Tongue needling plus balloon dilatation is an effective approach in treating deglutition disorders due to achalasia of the cricopharyngeus muscle after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Tongue needling; Balloon dilatation; Cerebral spoplexy; Achalasia of the cricopharyngeus muscle; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Rehabilitation

1005-0957(2017)03-0261-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.03.0261

楊鳳翔(1973—),女,副主任護(hù)師,Email:2268247206@qq.com

陳蕾(1986—),女,護(hù)師,Email:1149230052@qq.com

2016-10-14