郭穎英

(浙江省腫瘤醫(yī)院 腹部放療科，浙江 杭州 310022)

經(jīng)驗(yàn)交流

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者綜合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理

郭穎英

(浙江省腫瘤醫(yī)院 腹部放療科，浙江 杭州 310022)

文章對(duì)71例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行意外事件的防范、護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防、安全用藥的預(yù)見性護(hù)理、隨訪的全程護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，觀察風(fēng)險(xiǎn)防范管理在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者護(hù)理中的效果。有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可減少惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，確保護(hù)理安全。

惡性腫瘤；骨轉(zhuǎn)移；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)醫(yī)院內(nèi)病人在治療、護(hù)理過程中可能產(chǎn)生的傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確行為的過程[1-2]。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)的劇烈疼痛、病理性骨折、脊髓受壓、功能障礙、心理障礙嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致一系列風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生如自殘自殺、截癱、壓瘡等；通過全程的風(fēng)險(xiǎn)管理，避免意外發(fā)生，保障治療，提高生活質(zhì)量[3-4]。本科對(duì)71例骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用全過程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月-2016年7月收治的骨轉(zhuǎn)移患者71例，均為X線、CT、ECT、MRI證實(shí)有骨轉(zhuǎn)移。其中男56例，女15例，年齡26～82歲；結(jié)直腸癌24例，肝癌14例，胃癌10例，前列腺癌8例，腎癌6例，其他9例；單發(fā)骨轉(zhuǎn)移6例，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移65例；轉(zhuǎn)移部位共123處，頸椎5處(4%)、胸椎31處(25%)、腰椎30處(24%)、肋骨10處(8%)、髂骨10處(8%)、骨盆5處(4%)、股骨8處(6%)、肱骨4處(3%)、橈骨3處(2%)、其他17處(13%)。

1.2 治療方法 本組患者骨轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行不同分割放療，采用6或10MV高能X線直線加速器外照射，放射治療劑量：5次/周，2GY/次，共40GY/20次；3GY/次，共30GY/10次；4Gy/次，共20GY/5次；5Gy/次，共20GY/4次。唑來膦酸4mg溶于100mL生理鹽水，靜脈輸入時(shí)間為15min以上，每月1次，共9～12次。其中23例(32%)患者，口服鹽酸氫考酮緩釋片止痛治療，劑量10～120mg/d。

1.3 結(jié)果 本組20例患者疼痛完全消失，46例患者疼痛明顯減輕；71例患者中9例患者由于止痛用藥原因出現(xiàn)暫時(shí)頭暈、惡心；3例患者由于唑來膦酸用藥原因出現(xiàn)暫時(shí)性骨痛加重，關(guān)節(jié)肌肉酸痛；均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。71例患者均無自殘自殺行為、病理性骨折、脊髓損傷、護(hù)理并發(fā)癥、用藥意外風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 防止自殘行為等惡性事件的發(fā)生 晚期骨轉(zhuǎn)移患者因?yàn)樘弁凑勰?、疾病進(jìn)展及各種治療后不良反應(yīng)，情緒會(huì)異常低落，喪失生存愿望。護(hù)士應(yīng)時(shí)常交流溝通，動(dòng)態(tài)觀察患者心理變化。做到早期評(píng)估，早期干預(yù)，防止患者出現(xiàn)自殺等不良事件。本組15例患者因知道病情后絕望，由具有2級(jí)心理咨詢師資格護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)。給予家人充分的情感支持，請(qǐng)病友現(xiàn)身說法開導(dǎo)患者。1例入院前有自殺史患者，重點(diǎn)交班，將其安排在護(hù)士站附近的病房，家人24小時(shí)陪護(hù)，將利器、繩子收起，夜班1小時(shí)巡視1次，止痛藥、鎮(zhèn)靜藥按時(shí)按量發(fā)放并協(xié)助其服下。經(jīng)上述防范，本組患者均未有自殘、自殺事件的發(fā)生。

2.2 預(yù)防病理性骨折、脊髓損傷

2.2.1 宣教 骨轉(zhuǎn)移的患者因骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)的破壞，加上活動(dòng)用力不當(dāng)，會(huì)造成病理性骨折、截癱，常發(fā)生于肢體的承重骨、肱骨和脊柱，應(yīng)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)安全宣教。2.2.2 建立特殊病史交接班制度 在護(hù)士站黑板注明、床尾插上、手腕帶上貼上跌倒(易折)警示標(biāo)記，每班交班。在檢查單上注明“易骨折”，首次放療做好交接，避免因擺位及不正確搬動(dòng)造成意外的發(fā)生。

2.2.3 明確骨轉(zhuǎn)移部位和范圍，采取相應(yīng)的防護(hù)措施 脊椎轉(zhuǎn)移的患者，避免叩背，避免脊柱負(fù)重；臥硬板床，軸線翻身，正確搬動(dòng)患者；根據(jù)骨轉(zhuǎn)移部位分別給予頸托和腰托或支具背心，防止頸部過度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免過度彎腰、側(cè)腰動(dòng)作；向患者宣教慢性脊髓損傷的一些先兆癥狀如手足發(fā)麻、無力、感覺減退等，每班觀察四肢活動(dòng)度、肌力以及排便排尿情況，以便在第一時(shí)間及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓損傷。長骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)避免長骨負(fù)重。對(duì)于溶骨損害的患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息。對(duì)于僅有骨質(zhì)疏松而無骨質(zhì)破壞，鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)活動(dòng)能力，但活動(dòng)時(shí)要做好上述的防范措施。本組患者均未有病理性骨折、脊髓損傷的發(fā)生。

2.3 預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥

2.3.1 皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 使用支具應(yīng)注意松緊，觀察血運(yùn)、活動(dòng)情況，支具邊緣使用多愛膚外貼加強(qiáng)保護(hù)，避免皮膚破損。對(duì)13例壓瘡評(píng)分≤18分，于簽署壓瘡告知書，建立翻身卡，多愛膚、泡沫減壓貼外貼保護(hù)骨突處，睡氣墊床；脊椎轉(zhuǎn)移患者采用40*40*2 cm的6凹槽波浪形水墊置于尾骶部，兩套，每2h更換1次[5]。本組患者均未有皮膚破損、壓瘡發(fā)生。

2.3.2 預(yù)防下肢深靜脈血栓 對(duì)本組骨轉(zhuǎn)移患者均進(jìn)行下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，教育患者如何觀察下肢深靜脈血栓的先兆癥狀及預(yù)防，關(guān)注飲水量。長期臥床患者予每天在床上進(jìn)行抬腿、屈腿和轉(zhuǎn)踝等功能鍛煉，穿彈力襪，彈力繃帶加壓包扎患者的下肢，使用氣壓泵進(jìn)行雙下肢氣壓治療(下肢骨轉(zhuǎn)移溶骨性破壞患者禁用)。必要時(shí)按醫(yī)囑預(yù)防使用抗凝藥物。本組患者均未有下肢深靜脈血栓的發(fā)生。1例患者他科帶入雙下肢靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后穩(wěn)定。

2.4 安全用藥的預(yù)見性護(hù)理

2.4.1 止痛用藥護(hù)理 本組23例患者口服鹽酸氫考酮緩釋片止痛治療，劑量10～ 120mg/d。教會(huì)患者使用數(shù)字疼痛評(píng)分法，疼痛滴定采用按需滴定?？诜W施康定止痛同時(shí)按醫(yī)囑給予通便藥如杜秘克，予生大黃神闕穴穴位貼敷預(yù)防便秘。做到按時(shí)按量發(fā)藥并協(xié)助患者服藥。出現(xiàn)爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片，做好交班，床尾插疼痛護(hù)理牌，及時(shí)評(píng)估療效，每班觀察有無阿片類藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。本組患者均未有頑固性便秘、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制的發(fā)生，9例患者出現(xiàn)暫時(shí)頭暈、惡心。2.4.2 唑來膦酸用藥護(hù)理 本組38例患者唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移，治療前護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者是否存在口腔疾病，交待患者不宜行有創(chuàng)性牙科檢查和治療，避免引起頜骨壞死。用藥時(shí)及用藥后觀察不良反應(yīng)及時(shí)處理。特別是在輸注唑來膦酸當(dāng)天，為了減輕唑來膦酸對(duì)腎臟的毒性， 指導(dǎo)患者每日飲水至少2000mL，保證每日尿量達(dá)到2000～3000mL[6]。本組6例患者用藥后48小時(shí)之內(nèi)有一過性發(fā)熱，體溫在38.3℃～38.7。3例患者出現(xiàn)暫時(shí)性骨痛加重，關(guān)節(jié)肌肉酸痛。均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2.5 家庭延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo) 對(duì)出院帶鹽酸氫考酮緩釋片的11例患者進(jìn)行隨訪，8例患者NRS疼痛評(píng)分1～2分，2例患者NRS疼痛評(píng)分3分，1例患者因疾病死亡，均無濫服藥，無嗜睡、呼吸抑制、急性中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～85%[7-8]。骨轉(zhuǎn)移可并發(fā)疼痛，病理性骨折、脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥等骨相關(guān)事件。為消除或緩解癥狀和體征，改善生存質(zhì)量和延長生存期，對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行姑息性治療[9-10]，治療過程中存在自殺、病理性骨折、截癱、壓瘡等隱患。對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，使其保持積極的生活態(tài)度，進(jìn)而預(yù)防惡性行為的發(fā)生，這對(duì)患者的身心恢復(fù)均具有積極影響。對(duì)患者進(jìn)行安全宣教、病理性骨折等損傷的防范，及時(shí)完善交接班制度，更加有利于護(hù)士對(duì)患者的有效護(hù)理，避免護(hù)理不周導(dǎo)致的意外產(chǎn)生。詳細(xì)了解患者骨轉(zhuǎn)移的具體情況，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)其采取針對(duì)性護(hù)理。對(duì)患者提高基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，這有助于增強(qiáng)患者體質(zhì)，預(yù)防下肢血栓等不良并發(fā)癥。對(duì)患者用藥進(jìn)行有效評(píng)估、預(yù)見，有利于有效避免藥物所致的不良反應(yīng)。本科對(duì)71例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行意外事件的防范、護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防、安全用藥的預(yù)見性護(hù)理，以及良好的溝通、健康宣教和隨訪的全程護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，本組病例中無護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

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2016-10-21

郭穎英(1980-)，女，浙江東陽人，本科，主管護(hù)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.036

R73-37

B

1674-6449(2017)02-0220-02