敖亞洲，王 松，柴吉鑫，薛筠興，張瀏陽，李 波

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河北 承德 067000）

甲狀腺手術中喉不返神經的保護體會

敖亞洲，王 松，柴吉鑫，薛筠興，張瀏陽，李 波

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河北 承德 067000）

目的:探討甲狀腺手術中識別和保護喉不返神經的方法。方法：回顧性分析2013年6月-2015年6月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺手術暴露喉返神經的1000例患者的臨床資料，分析術中暴露、損傷喉不返神經的情況。結果：1000例甲狀腺手術患者中共暴露喉返神經1784根，術中發(fā)現(xiàn)喉不返神經4根（0.22%），全部位于右側；4根喉不返神經中，術中被誤傷1根（1/4），為再次手術患者。結論：甲狀腺手術中在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經時，應高度警惕喉不返神經的存在。

喉不返神經；識別；保護

喉不返神經是一種罕見的解剖變異，右側發(fā)生率為0.3%-1.6%，左側發(fā)生率約為0.04%，術中損傷率高達75%[1-2]。本研究回顧性分析了我科甲狀腺手術患者的臨床資料，探討如何在術中做到準確識別、保護喉不返神經，以降低其損傷發(fā)生率。

1 臨床資料

我科2013年6月-2015年6月于甲狀腺手術過程中暴露喉返神經的患者1000例，男232例、女768例，年齡12-75（42.8±8.7）歲。共暴露喉返神經1784根，其中左側喉返神經673根、右側喉返神經1107根、右側喉不返神經4根。所有患者均由同一組術者完成手術。

2 結果

2.1 喉不返神經的數(shù)量 本研究發(fā)現(xiàn)喉不返神經4根（占所暴露喉返神經的0.22%）。4例（根）患者中，1例行雙側甲狀腺全切除術+雙側頸部淋巴結清掃術，1例行雙側甲狀腺全切除術+左頸部淋巴結清掃術，1例行右側甲狀腺次全切除術，1例為甲狀腺結節(jié)大部切除術后患側復發(fā)。

2.2 喉不返神經的損傷情況 4根喉不返神經中，術中被誤傷1根（1/4），為再次手術患者；另3根喉不返神經未受損傷。術中發(fā)現(xiàn)神經誤傷后立即行神經斷端鞘膜吻合術，術后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，給予維生素營養(yǎng)神經治療，術后半年左右聲音嘶啞有所改善，喉鏡顯示右側聲帶稍有活動不明顯，左側聲帶代償性活動增強。

3 討論

甲狀腺手術導致的聲音嘶啞嚴重影響患者的生活質量，而喉返神經是支配聲帶、喉肌的重要神經，因此，了解喉返神經可能存在的解剖異常（即喉不返神經）具有重要意義。國內外文獻報道的喉不返神經發(fā)生率各不相同，0.2% -1.6%不等，多發(fā)現(xiàn)于右側，左側非常少見（僅為0.04%）[2]。如何做到術中準確識別并保護喉不返神經免受損害，一直是甲狀腺外科醫(yī)師關注的焦點。本研究進一步探討了識別和保護喉不返神經的方法。

3.1 術前喉不返神經的識別 toniato等[1]報道，喉不返神經的術前診斷率為0%。由于無典型癥狀、發(fā)生率很低，喉不返神經多在術前檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，因此導致喉不返神經的術前診斷率低下。喉不返神經很容易受到腫塊壓迫或粘連牽拉等影響，使患者出現(xiàn)聲音嘶啞[3]。如果術前患者存在聲音嘶啞和咽部哽咽感，但甲狀腺病變小，且傾向于良性或彌漫性病變，或甲狀腺腫大不明顯者，應考慮存在喉不返神經，但必須除外聲帶本身的病變[4-5]。由于喉不返神經常發(fā)生在內臟轉位（如右位心臟）及頸胸部血管畸形的患者，因此，如果考慮到患者存在喉不返神經的可能性時，可行下列檢查進一步證實喉不返神經的存在：①上消化道造影發(fā)現(xiàn)食管受壓變形，提示存在喉不返神經；②胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)右位心臟，右鎖骨下動脈位置異常致上縱隔增寬，提示存在喉不返神經；③術前行低能量血管超聲或胸部Ct檢查或血管造影等檢查，發(fā)現(xiàn)血管畸形，提示存在喉不返神經[6]。右鎖骨下動脈起始異常是指右鎖骨下動脈于第3胸椎水平作為第4個分支由主動脈弓后面發(fā)出，在食管后方向右上方斜行；右鎖骨下動脈起始異常伴隨右喉返神經不勾繞右鎖骨下動脈，而是從迷走神經直接發(fā)出，形成喉不返神經。張平等[7]報道，7654例甲狀腺手術患者中發(fā)現(xiàn)5例喉不返神經，術前均進行了頸部增強Ct檢查，提示右側鎖骨下動脈走行異常，術前高度懷疑右側喉不返神經，術中均得到了證實。

本組4例喉不返神經患者術前均無聲帶麻痹等癥狀，術前行胸片或頸部Ct檢查，無異常跡象提示喉不返神經的存在。因此，對于術前高度懷疑存在喉不返神經的患者可行增強Ct檢查；如果患者無癥狀不懷疑喉不返神經的存在，無需進行常規(guī)的血管超聲或增強Ct檢查，但術中在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經時，應考慮到可能存在喉不返神經。

3.2 術中喉不返神經的保護策略 熟知喉不返神經的存在形式能更好地進行術中識別和保護。目前文獻[8]中使用較多的分型，是根據(jù)喉不返神經的起始位置將其分為3型：Ι型起自喉氣管連接平面以上，與甲狀腺上極的血管伴行下行入喉；ⅡA型在甲狀腺峽部平面起自于迷走神經，橫行入喉；ⅡB型在頸部自迷走神經發(fā)出后，先向下方走行，后勾繞甲狀腺下動脈主干或分支上行入喉。如果術前檢查已經明確喉不返神經的存在，術中可在喉不返神經常見分型的走行區(qū)密切關注白色條索狀結構，可避免損傷。如果術前檢查未發(fā)現(xiàn)喉不返神經存在的證據(jù)，甲狀腺手術過程中，要始終保持存在喉不返神經的警惕性，如果在喉返神經正常的解剖位置未發(fā)現(xiàn)其存在，或喉返神經主干直徑明顯小于正常時，存在喉不返神經的可能性極高，應引起高度重視。

本研究認為，為避免損傷喉不返神經，在甲狀腺手術時應做到以下幾點：①甲狀腺切除術中，應常規(guī)顯露喉返神經，以便發(fā)現(xiàn)喉返神經的解剖異常。②未發(fā)現(xiàn)喉返神經前，在分離腺體周圍組織時，除了甲狀腺中靜脈以外的任何橫行灰白色條索樣結構，確定排除喉不返神經后才能離斷。③處理甲狀腺上極時，先離斷甲狀腺上動脈的分支，然后仔細分離周圍組織，注意白色條索狀結構，避免Ι型喉不返神經的損傷。④如果按上述方法在常見位置仍未發(fā)現(xiàn)喉返神經，應在喉返神經入喉處逆行尋找直至自迷走神經發(fā)出處，因為無論喉返神經還是喉不返神經，入喉點的位置是固定的。其中ⅡA型喉不返神經多為此種走行方式。⑤顯露喉返神經時，盡量選用鈍性分離的方式，避免使用電刀、超聲刀等，避免熱損傷。

總之，喉不返神經由于發(fā)生率極低，臨床上容易忽視造成術中損傷，在甲狀腺手術中應嚴格按照操作常規(guī)進行解剖，如果在正常解剖位置未發(fā)現(xiàn)喉返神經，應高度警惕喉不返神經的存在，以降低喉不返神經的損傷率。

[1]Toniato A,Mazzarotto R,Piotto A,et al.Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery:20-year experience[J]. World J Surg,2004,28(7):659-661.

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[3]龔日祥，肖琴，徐惠珍.非返性喉返神經及其臨床重要性（附2例報告）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2000，（75）：338-339.

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[5]Materazzi G,Berti P,Iacconi P,et al.Nonrecurrent laryngeal nerve predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J].J Am Coll Surg,2000,191(5):580.

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[7]張平，賀亮，董文武，等.右側非返性喉返神經的術前診斷及術中保護[J].中華外科雜志，2013，51（9）：854-855.

[8]Fellmer PT, B?hner H, Wolf A, et al. A left nonrecurrent inferior laryngeal nerve in a patient with right-sided aorta, truncus arteriosus communis, and an aberrant left innominate artery[J].Thyroid,2008,18 (6):647-649.

PROTECTION OF NONRECURRENT LARYNGEAL NERVE IN THYROID SURGERY

AO Ya-zhou, WANG Song, CHAI Ji-xin, et al
(Department of Thyroid Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective: To explore how to discern and protect nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Methods: The clinical data of 1000 patients who underwent thyroidectomy in Thyroid Surgery Department of the Affliated Hospital of Chengde Medical College from 2013.6 to 2015.6 were retrospectively analyzed about exposing and damaging of nonrecurrent laryngeal nerve. Results: 4 (0.22%) nonrecurrent laryngeal nerves were found among 1784 recurrent laryngeal nerves which were exposed during thyroid surgery, and all on the right side. 1 nonrecurrent laryngeal nerve of one re-operation patient was injured accidentally during operation. Conclusions: The surgeon should remain high alert on existence of nonrecurrent laryngeal nerve when the recurrent laryngeal nerve cannot be found in regular position.

Non-recurrent laryngeal nerve; Discern; Protection

R653

A

1004-6879（2017）04-0287-02

2016-10-20）