胡伊良+宋佳佳

【中圖分類號】R542.12 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）02--01

1.臨床資料

患者男性，65歲，因突發(fā)頭痛、頭暈8小時入院?；颊哂?小時前晨練過程中突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，為顳頂部鈍痛，伴周身汗出，惡心，無嘔吐，無胸痛及肩背部放射痛，無胸悶、憋氣等癥狀。既往有糖尿病病史10余年，自行注射諾和靈30R筆芯早20u晚18u，訴空腹血糖控制在7-9mmol/L。否認高血壓、高血脂、冠心病病史，有吸煙史40余年，每日約20支，否認冠心病早發(fā)家族史。查體：BP 164/78mmHg，神志清，痛苦貌，雙側瞳孔等大形圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率102次/分，心音低鈍，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院查顱腦CT、MRI未見明顯異常，心電圖示：竇性心律，下壁導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1-0.3mv，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。急查TNI 16.3ng/ml，CK-MB 40.1U/L，MYO 276ng/ml。診斷為：急性ST段抬高型下壁心肌梗死。入院后給予阿司匹林腸溶片0.3g、硫酸氫氯吡格雷片300mg負荷量口服、低分子肝素鈉注射液5000u皮下注射，并尿激酶150萬u靜脈藥物溶栓治療，2小時后患者頭痛無明顯緩解，心電圖提示抬高的ST段回落<50%，考慮藥物溶栓未能再通，繼續(xù)藥物抗栓、抗凝等治療，2天后頭痛、頭暈癥狀緩解，10天后行冠脈造影檢查：左冠優(yōu)勢型，右側冠狀動脈中段完全閉塞，左主干狹窄40%，回旋支及前降支多發(fā)斑塊，血管彌漫性狹窄約40%-50%。于右冠病變處植入1枚支架后恢復了TIMI Ⅲ級血流。住院14天后康復出院。

2.討論

典型的急性心肌梗死（AMI）患者臨床表現(xiàn)多為疼痛，一般為胸骨中上段燒灼樣或壓榨樣疼痛，伴肩背部、左上肢放射痛。冠心病的胸痛癥狀出現(xiàn)在下頜骨以上或上腹部以下的極為罕見。[1]而以頭痛、頭暈為主訴的患者更是鳳毛麟角，目前心肌梗死造成頭痛、頭暈的病理生理機制尚不明確，有人認為，在心肌缺血時釋放的5-羥色、緩激肽、組胺、P物質等相關代謝產物可能是潛在的頭痛誘發(fā)因子而在頭痛表現(xiàn)中起到一定作用[2]。筆者認為心肌梗死后心排出量的急性減少，造成腦供血不足，進而引起頭痛、頭暈，可能是其癥狀產生的原因，且患者有長期的糖尿病病史，糖尿病的并發(fā)癥周圍神經性病變導致患者胸部癥狀模糊；腦血管粥樣硬化導致腦血管相對狹窄對患者癥狀亦有影響。

急性心肌梗死為心血管內科的常見病、危急重病，若診斷不及時、處理不得當后果危重，而當臨床上患者主訴為非典型癥狀時診斷將變得困難，臨床醫(yī)師需高度重視，應將心電圖作為就診患者的常規(guī)檢查，并詳細詢問有無冠心病的危險因素，必要時行心肌損害標志物檢查，提高急性心肌梗死的診斷率。

參考文獻

[1]吳學思，韓智紅，康俊萍，等.以頭痛為主訴的不穩(wěn)定性心絞痛一例[J].中華心血管病雜志，2003，31（10）：722.

[2]Rorie M，Xie GY，Miles H，et al.Diagnosis and suigical correction of cor triatriatum in an adult：combined use of transesophagealecho-cardiography and catheterization [J].Catheter Cardiovasc Interv，2000，51（1）：83-86.