周蓓

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）02--01

手汗癥是指不受外界溫度影響的手部汗腺分泌亢進(jìn)的一種疾病，可伴有面部、足、腋窩和腹股溝等部位出汗，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，好發(fā)生于青春期女性病人，大多數(shù)患者有家族遺傳史。原發(fā)性手汗癥目前一般認(rèn)為是由于交感神經(jīng)功能紊亂引起的，但具體發(fā)病機(jī)制未明。目前認(rèn)為，患者的神經(jīng)節(jié)存在有髓神經(jīng)纖維數(shù)目增多及髓鞘增厚等現(xiàn)象，這兩種超微結(jié)構(gòu)的變化可能是手掌多汗的病理學(xué)基礎(chǔ)之一。繼發(fā)性手汗癥多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、肥胖或焦慮性疾病等。雖然目前研究認(rèn)為，手汗癥對(duì)人疾病的健康狀況和預(yù)期壽命等一般沒(méi)有影響，但是因手部大量出汗，常常影響到病人的情緒、生活質(zhì)量及社交。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前臨床上治療手汗癥最為有效而持久的方法。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們對(duì)美容效果更高的要求，手術(shù)更趨于微創(chuàng)化，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)逐漸被確認(rèn)為治療手汗癥的首選外科方法。近年來(lái)我院開(kāi)展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料

收集2015年7月至2016年9月我科收治原發(fā)性手汗癥患者24例，其中男16例，女8例；年齡18～27歲，平均年齡20.2歲。根據(jù)Lai等[1]對(duì)手汗癥的癥狀分級(jí)，分為輕度（手掌潮濕），中度（手掌出汗時(shí)濕透一只手帕），重度（手掌出汗時(shí)呈滴珠狀）。輕度者2例，中度者10例，重度者12例。所有病例均治愈出院，其中3例術(shù)后即出現(xiàn)輕度的代償性多汗，經(jīng)保守治療后治愈，無(wú)霍納氏綜合征、氣胸及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后切口愈合良好，疤痕均不明顯。所有患者出院后休息1周即恢復(fù)正常的工作及學(xué)習(xí)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者均無(wú)復(fù)發(fā)癥狀，療效滿意。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：手汗癥病人因手部大量出汗，常常影響病人的情緒、生活質(zhì)量及社交，導(dǎo)致病人的自信心、心理等受到不同程度的影響，容易產(chǎn)生恐慌情緒和自卑心理。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)與病人的交流，掌握每位病人的心理特點(diǎn)，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，使其處于身心最佳狀態(tài)。做好術(shù)前宣教，以通俗易懂的語(yǔ)言耐心向病人及家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除病人對(duì)手術(shù)方式、療效缺乏了解存在的顧慮，使病人積極配合治療。告知術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)及術(shù)后家屬護(hù)理要點(diǎn)。

2.2 呼吸道的準(zhǔn)備：由于該手術(shù)采取全麻下雙腔氣管插管的方式進(jìn)行單肺通氣，容易發(fā)生肺不張及低氧血癥。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)病人訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，減少術(shù)后肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。吸煙病人囑其戒煙2周以上，以減少術(shù)后呼吸道分泌物，同時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行胸片、心電圖、甲狀腺功能等相關(guān)輔助檢查，排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、結(jié)核病等疾病引起的汗腺過(guò)度分泌。術(shù)前晚間注意巡視病人，防止病人因過(guò)于緊張而影響睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：患者術(shù)后需去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等；由于胸腔鏡術(shù)中持續(xù)單側(cè)肺通氣，增加了肺內(nèi)右向左分流，容易發(fā)生低氧血癥，故術(shù)后需常規(guī)予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，若出現(xiàn)SpO2<95%時(shí)應(yīng)加大氧流量或給于面罩吸氧。手術(shù)時(shí)因麻醉氣管插管容易損傷呼吸道粘膜，手術(shù)牽拉肺部組織、患側(cè)肺萎縮等造成是呼吸道分泌物增多，而術(shù)后疼痛引起胸廓運(yùn)動(dòng)減少又導(dǎo)致通氣障礙，一般在術(shù)后6小或時(shí)全麻清醒和血壓平穩(wěn)后改半臥位，有利于進(jìn)行自主呼吸患者和預(yù)防墜積性肺炎。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，并協(xié)助患者翻身、拍背以幫助患者咳嗽，防止肺不張[2]。注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律深度及痰液的量、性狀。鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。術(shù)后予以沐舒坦化痰輔助霧化吸入，可以起到化痰、預(yù)防感染的作用

3.2 疼痛護(hù)理：麻醉術(shù)后大多給患者使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），采用疼痛數(shù)字（疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表numericalratingscale，NRS）給患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，積極疼痛評(píng)分，良好的鎮(zhèn)痛有利于患者更好地配合咳嗽、咳痰，當(dāng)評(píng)分>4分時(shí)可按醫(yī)囑適當(dāng)使用止痛藥物，也可應(yīng)用非藥物方法處理，如聽(tīng)輕音樂(lè)、談心、講故事等分散其注意力，還可通過(guò)撫摸患者的皮膚，以減輕病人痛苦，有利于患者更好地配合咳嗽、咳痰，減少肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。[3]

3.3 手術(shù)療效觀察。四肢肢端溫暖、干燥、紅潤(rùn)是手汗癥手術(shù)成功的表現(xiàn)。觀察術(shù)后掌溫，觀察手掌、足底、腋下等出汗情況。因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察手掌及足底皮膚顏色，了解血液循環(huán)及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況。護(hù)士可采用用自己的手背觸摸患者手掌心的方式，直觀感受皮膚的干濕度。

3.4 術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)盡早進(jìn)食，給予營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。術(shù)后6h應(yīng)試飲少量水，若無(wú)惡心嘔吐，可逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，直至普食。鼓勵(lì)食用營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如：肉、蛋、魚、奶類及新鮮蔬菜、水果，應(yīng)少量多餐。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：（1）胸腔內(nèi)出血：我科所有患者術(shù)后均未放置胸腔引流管，這在減輕患者創(chuàng)傷的同時(shí)，不易發(fā)現(xiàn)術(shù)后胸腔內(nèi)出血，故術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、面色及皮膚有無(wú)濕冷等變化，一旦有胸腔內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立即處理。同時(shí)，應(yīng)觀察切口有無(wú)滲血、皮下氣腫、感染等，做好切口的日常護(hù)理。（2）氣胸及皮下氣腫：該手術(shù)術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)氣胸，需注意病人的呼吸變化，了解有無(wú)胸悶、氣促癥狀，注意皮下氣腫、氣管位置，定時(shí)聽(tīng)診雙肺，督促病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及出院前常規(guī)復(fù)查胸部X線片及胸部CT，若發(fā)現(xiàn)氣胸，積氣量<30%，可觀察，吸氧助其吸收，做好病人的解釋工作。（3）代償性多汗（compensatory sweating，CS）：表現(xiàn)為術(shù)后身體其他部位（如腰背部、大腿、胸部等）出汗比原來(lái)增多，是交感神經(jīng)切斷術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。[4]其發(fā)生機(jī)制尚不明了，可能與熱調(diào)節(jié)機(jī)制，交感神經(jīng)傳入下丘腦的負(fù)反饋信息被阻斷有關(guān)。近年來(lái)，通過(guò)不斷的臨床研究，發(fā)現(xiàn)T4切斷術(shù)是迄今認(rèn)為最少出現(xiàn)代償性多汗的術(shù)式。我院常規(guī)均行T4交感神經(jīng)鏈切斷，故代償性出汗發(fā)生率較低。本組病人出現(xiàn)1例輕度腰背部代償性多汗，2例輕度胸部代償性出汗，對(duì)癥治療后自行恢復(fù)。（4）霍納（Homers）綜合征：表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、面部無(wú)汗的一組綜合征，是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要是由于術(shù)中燒灼交感神經(jīng)干時(shí)熱傳導(dǎo)等原因損傷星狀神經(jīng)節(jié)所致。為了預(yù)防霍納綜合征，需準(zhǔn)確定位T2交感神經(jīng)節(jié)，此點(diǎn)至關(guān)重要；T2交感神經(jīng)節(jié)切斷時(shí)上端不要超過(guò)第2肋骨上緣，電灼時(shí)要快速準(zhǔn)確，以免熱能沿神經(jīng)傳導(dǎo)損傷星狀神經(jīng)節(jié)。還有一些少見(jiàn)的并發(fā)癥，如鎖骨下動(dòng)脈撕裂、乳糜胸、臂叢神經(jīng)損傷等，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。

3.6 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)：患者術(shù)后6h可在床上活動(dòng)，鼓勵(lì)病人早期下床，多做深呼吸、積極咳嗽、合理進(jìn)食等。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者恢復(fù)快，術(shù)后1～3d即可出院。極少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)手足過(guò)于干燥，對(duì)此可經(jīng)常用溫水洗手及泡足，并涂抹保濕護(hù)膚霜或甘油，防止手指干裂或出血、疼痛。同時(shí)，保持切口清潔我院所有病例均采用皮內(nèi)縫合，無(wú)需拆線；保持愉快的心情，術(shù)后1周可恢復(fù)工作和生活，半月內(nèi)避免過(guò)度抬高上肢，1個(gè)月內(nèi)可以進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)重，定期隨訪。

4.小結(jié)

對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)、全面、精心的術(shù)前護(hù)理、科學(xué)的術(shù)前準(zhǔn)備，配合術(shù)后呼吸道的護(hù)理、傷口皮膚的觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的護(hù)理，對(duì)整個(gè)圍術(shù)期進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理和指導(dǎo)，是整個(gè)治療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的病人，配合心理護(hù)理、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理及術(shù)后健康宣教，能減少并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到滿意的效果。

參考文獻(xiàn)：

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