劉志

【摘要】本篇論文通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況。大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，保險(xiǎn)條款中存在的問(wèn)題，以及政府和保險(xiǎn)公司的參與情況等的研究，查找大病保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。并有針對(duì)性地提出減少開(kāi)辦業(yè)務(wù)的限制，拓寬投資渠道，明晰大病保險(xiǎn)中的條款。從而為大病保險(xiǎn)的發(fā)展提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn) 運(yùn)行

近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要，經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。

一、我國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

（一）保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況

從經(jīng)營(yíng)狀況分析，大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國(guó)人壽保險(xiǎn)為例，2013年，該公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年保費(fèi)收入25.14億，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。而且，中國(guó)人壽是眾多開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中，唯一一個(gè)公布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的險(xiǎn)企。

（二）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

我國(guó)大病保險(xiǎn)得資金來(lái)源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；若果結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時(shí)予以統(tǒng)籌安排。因此我國(guó)大病保險(xiǎn)資金的來(lái)源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初是由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測(cè)，平均每人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)中拿出40元就可是保障大病，但是我國(guó)大病保險(xiǎn)好多省份卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險(xiǎn)是省內(nèi)各市的大病保險(xiǎn)基金可以自由的流動(dòng)，河北省等其他的省份大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動(dòng)。

（三）大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)條款

我國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險(xiǎn)可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國(guó)人壽承保40中重大疾病，中國(guó)平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見(jiàn)的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險(xiǎn)人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險(xiǎn)種的不同保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的解釋各不相同，沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險(xiǎn)人因?yàn)椤澳I功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險(xiǎn)公司對(duì)死亡原因的界定會(huì)直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。

二、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行存在的問(wèn)題

（一）運(yùn)營(yíng)大病項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會(huì)規(guī)定具有經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具有在我國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)滿5年以上的保險(xiǎn)公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍。但是現(xiàn)在我國(guó)的保險(xiǎn)公司大多只有保險(xiǎn)專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識(shí)的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)大經(jīng)驗(yàn)豐富的保險(xiǎn)公司被限制開(kāi)展大病保險(xiǎn)。我國(guó)大病保險(xiǎn)雖然有很多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司相對(duì)較少。大病保險(xiǎn)雖然2015年在我國(guó)全面鋪開(kāi)，但是多數(shù)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司基本是虧損的。

（二）大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低

大病保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開(kāi)展的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個(gè)別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌而在全國(guó)范圍內(nèi)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險(xiǎn)基金的利用效能，各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險(xiǎn)大數(shù)法則來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力削弱了。

（三）保險(xiǎn)責(zé)任不清晰

我國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購(gòu)買(mǎi)，但是又無(wú)法進(jìn)行選擇。重大疾病保險(xiǎn)涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，而我國(guó)各家重大疾病保險(xiǎn)條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險(xiǎn)中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢(shì)必會(huì)造成保險(xiǎn)人承保的保險(xiǎn)責(zé)任的增加，同時(shí)也會(huì)造成投保人保費(fèi)的增加。此外，我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險(xiǎn)知識(shí)和一些專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，投保重大疾病保險(xiǎn)的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險(xiǎn)合同中可保風(fēng)險(xiǎn)的種類，很容易造成投保人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)的困惑。

三、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行對(duì)策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開(kāi)辦限制，允許有實(shí)力的市場(chǎng)主體參與

我國(guó)對(duì)大病保險(xiǎn)的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我國(guó)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗?，?duì)一些實(shí)力強(qiáng)大且經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊(duì)伍的情況下開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個(gè)時(shí)間讓保險(xiǎn)公司配備好具有醫(yī)療知識(shí)的專職隊(duì)伍。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的開(kāi)展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的人員，但是也不能因?yàn)槿鄙俣t(yī)療知識(shí)專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)驗(yàn)的保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級(jí)統(tǒng)籌的，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的跨省的全國(guó)統(tǒng)籌，這是造成大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低的一個(gè)關(guān)鍵因素。只有實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，最終實(shí)現(xiàn)跨省的全國(guó)統(tǒng)籌結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金省外全國(guó)實(shí)現(xiàn)互通余缺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效利用。

（三）進(jìn)一步明晰大病保險(xiǎn)合同條款

保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國(guó)經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險(xiǎn)人必須在保險(xiǎn)合同中列明。同時(shí)規(guī)定投保人可以在保險(xiǎn)公司列明的保險(xiǎn)疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險(xiǎn)人的利益同時(shí)又可以滿足不同層次收入的人群對(duì)大病保險(xiǎn)的各種需求。

針對(duì)大病保險(xiǎn)涉及許多醫(yī)療知識(shí)，重大疾病保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險(xiǎn)代理人困惑。保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說(shuō)明，進(jìn)一步減少保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對(duì)重大疾病保險(xiǎn)有一個(gè)正確的理解。

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