王 勇

一、引言

2014年，我國在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域大力推廣運(yùn)用政府和社會資本合作（PPP）模式政策陸續(xù)出臺。地方政府為緩解財(cái)政支出壓力，提升公共產(chǎn)品及服務(wù)供給水平，著力緩解人民群眾“看病難、看病貴、就醫(yī)條件差”等突出問題，在公立醫(yī)院改革中積極采用PPP模式，使其成為深化醫(yī)療體制改革的重要途徑之一。

根據(jù)全國PPP綜合信息平臺數(shù)據(jù)，截至 2016 年 12 月末，全國入庫項(xiàng)目11260個(gè)，總投資13.5萬億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目494個(gè)，項(xiàng)目投資額2333億元，分別占入庫項(xiàng)目總數(shù)、總投資的 4%和2%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，三四線城市的醫(yī)療項(xiàng)目共462個(gè)，占全部醫(yī)療衛(wèi)生PPP項(xiàng)目的93.5%。

公立醫(yī)院改革的核心是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。PPP模式是公共產(chǎn)品和服務(wù)供給機(jī)制的重大創(chuàng)新，是政府采用競爭性方式擇優(yōu)選擇具有投資、運(yùn)營管理能力的社會資本，雙方按照平等協(xié)商原則訂立合同，明確責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，由社會資本提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，政府依據(jù)公共產(chǎn)品和服務(wù)績效的評價(jià)結(jié)果向社會資本支付相應(yīng)對價(jià)，保證社會資本獲得合理收益。顯然，社會資本的逐利性與公立醫(yī)院的公益性是相悖的，如何將PPP模式合理運(yùn)用到公立醫(yī)院改革中，值得認(rèn)真研究和深入探討。

二、公立醫(yī)院改革運(yùn)用PPP模式的政策導(dǎo)向

（一）公立醫(yī)院改革采用PPP模式的可行性

明確提出在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推廣運(yùn)用PPP模式的政策規(guī)定是——

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目探索運(yùn)用PPP模式

國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕84號）提出：“對符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，按規(guī)定落實(shí)好相關(guān)支持政策。拓寬市場化融資渠道，探索政府和社會資本合作（PPP）的投融資模式?！?/p>

2.健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用推廣運(yùn)用PPP模式

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕47號）提出：“推廣運(yùn)用政府和社會資本合作（PPP）模式，鼓勵和引導(dǎo)社會資本參與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)工程、應(yīng)用開發(fā)和運(yùn)營服務(wù)?！?/p>

3.在公共服務(wù)領(lǐng)域深化PPP改革

財(cái)政部《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域深入推進(jìn)政府和社會資本合作工作的通知》（財(cái)金〔2016〕90號）要求：“在能源、交通運(yùn)輸、市政工程、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、水利、環(huán)境保護(hù)、保障性安居工程、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老、教育、科技、文化、體育、旅游等公共服務(wù)領(lǐng)域深化PPP改革工作?！?/p>

4.推進(jìn)社會力量參與公立醫(yī)院改革

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）提出：“推進(jìn)社會力量參與公立醫(yī)院改革。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

由此可見，相關(guān)文件雖沒有明確提及在公立醫(yī)院改革中推廣運(yùn)用PPP模式，但鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，在公立醫(yī)院改革中推廣運(yùn)用PPP模式是可行的。

（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余不能分紅的限制

在公立醫(yī)院改革中推廣運(yùn)用PPP模式過程中，不能回避的一個(gè)問題是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余不能分紅的限制。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號）規(guī)定：“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展。對違反經(jīng)營目的、收支結(jié)余用于分紅或變相分紅的，衛(wèi)生部門要責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，按規(guī)定責(zé)令停止執(zhí)業(yè)，并依法追究法律責(zé)任。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)?！?/p>

為了維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，公立醫(yī)院改革采用PPP模式時(shí)不能轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會資本參與公立醫(yī)院改革，如何從非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理收益，是PPP模式途徑設(shè)計(jì)重點(diǎn)考慮的因素之一。

三、公立醫(yī)院改革中應(yīng)用PPP模式的途徑及分析

（一）公立醫(yī)院改革中應(yīng)用PPP模式的途徑

在現(xiàn)有政策框架下，遵循公立醫(yī)院的公益性、非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余不能分紅的限定，本文提出公立醫(yī)院改革應(yīng)用PPP模式的3種途徑，見表1。

（二）公立醫(yī)院改革中應(yīng)用PPP模式的途徑分析

1.組建PPP醫(yī)聯(lián)體

組建醫(yī)療聯(lián)合體是公立醫(yī)院改革方式之一，即以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

按照PPP模式的要求，通過公開擇優(yōu)選用符合地方醫(yī)療改革發(fā)展所需的社會資本（三級醫(yī)院），充分利用三級醫(yī)院在人才、資金、品牌、管理等方面的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢，整合地方醫(yī)療資源合資組建PPP醫(yī)療聯(lián)合體，在授權(quán)經(jīng)營期限內(nèi)對地方醫(yī)療資源的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)一管理、運(yùn)營及維護(hù)。

經(jīng)公開擇選的社會資本（三級醫(yī)院），根據(jù)其自身的性質(zhì)，通過不同方式滿足其合理回報(bào)。社會資本為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可以將收支用于醫(yī)院自身發(fā)展；社會資本為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可依據(jù)績效考核結(jié)果，由地方政府承擔(dān)其合理報(bào)酬。

2.公立醫(yī)院擴(kuò)展?fàn)I利性相關(guān)業(yè)務(wù)的PPP模式

公立醫(yī)院改革在取消藥品加成、緩解人民群眾“看病難、看病貴”醫(yī)改方針指導(dǎo)下，為減輕地方財(cái)政補(bǔ)貼壓力，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，通過PPP模式，拓展醫(yī)療服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域業(yè)務(wù)，獲得經(jīng)營性收入。主要有醫(yī)（療）養(yǎng)（老）結(jié)合、特色?？?、健康查體、康復(fù)中心、月子會所等經(jīng)營性服務(wù)業(yè)務(wù)。根據(jù)其特點(diǎn)，可稱其為公立醫(yī)院1+PPP模式。

公立醫(yī)院與社會資本合作組建經(jīng)營性專業(yè)公司，為不同的消費(fèi)人群提供有償服，滿足人們對健康的不同需求。社會資本發(fā)揮專業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)及水平，對服務(wù)業(yè)務(wù)進(jìn)行投資、建設(shè)、運(yùn)營、管理、維護(hù)并獲得合理的投資回報(bào)。公立醫(yī)院通過為項(xiàng)目公司提供診療就醫(yī)服務(wù)獲得醫(yī)療收入，并根據(jù)項(xiàng)目公司經(jīng)營情況取得股金或約定紅利，用于公立醫(yī)院建設(shè)，從而促進(jìn)地區(qū)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

圖2 公立醫(yī)院1+PPP模式

3.公立醫(yī)院的非核心服務(wù)PPP模式

公立醫(yī)院將自身非核心服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分割后，由社會資本專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照PPP模式合作運(yùn)營，可以稱其為公立醫(yī)院1-PPP模式。主要方式為通過與社會資本合作，對公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行建設(shè)管理，委托項(xiàng)目公司運(yùn)營醫(yī)院行政后勤服務(wù)。合作期內(nèi)項(xiàng)目公司獲得收取物業(yè)管理費(fèi)、維修維護(hù)費(fèi)的特許經(jīng)營，公立醫(yī)院

表1 公立醫(yī)院改革中應(yīng)用PPP模式的途徑

圖3 公立醫(yī)院1-PPP模式

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，自然環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致我國自然災(zāi)害頻發(fā)，農(nóng)村地區(qū)的電網(wǎng)受到巨大的破壞和沖擊。因此，供電企業(yè)必須解決好災(zāi)后電網(wǎng)重建和電力系統(tǒng)的搶修問題，加大對災(zāi)害頻發(fā)區(qū)的投資力度，加強(qiáng)電網(wǎng)建設(shè)，增強(qiáng)電網(wǎng)抵御自然災(zāi)害的能力。

四、結(jié)語

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，電力的使用已經(jīng)普及到人們?nèi)粘Ｉ?、工作的方方面面。由于電力普及的范圍比較廣，導(dǎo)致供電企業(yè)的各種風(fēng)險(xiǎn)隨之增多，電力營銷過程中也存在著大大小小的各種風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有不斷地優(yōu)化改進(jìn)供電企業(yè)的電力營銷管理方式，加大風(fēng)險(xiǎn)控制力度，才能保證電力企業(yè)的健康長遠(yuǎn)發(fā)展。

①魯坷：《縣級供電企業(yè)電力營銷管理風(fēng)險(xiǎn)控制分析》[J]，《低碳世界》，2016年第35期