王 鵬，盧紹燊,陳金雄 綜述，余海波 審校

(1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院， 廣州 510405 2.廣東省佛山市中醫(yī)院 528000)

骨科圍術期靜脈血栓風險評估工具的研究進展*

王 鵬1，2，盧紹燊2△,陳金雄2綜述，余海波2審校

(1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院， 廣州 510405 2.廣東省佛山市中醫(yī)院 528000)

骨科,靜脈血栓栓塞癥;評估工具;綜述

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指在靜脈管腔內血液不正常的凝結，完全或不完全阻塞靜脈血管，導致靜脈回流障礙的一種循環(huán)系統(tǒng)疾病，在骨科圍術期具有較高的發(fā)生率。其中主要表現(xiàn)包括下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，據(jù)國外流行病學調查報道，美國平均每年有54萬人以上的住院患者并發(fā)VTE，其中DVT患者34萬，PE患者27萬。文獻報道,下肢骨折的患者，受傷后24 h內靜脈血栓的發(fā)生率為2.6%，但如果在受傷后72 h未接受預防血栓形成的干預性治療，則其發(fā)生率增至13.3%，且在DVT形成前沒有明顯的癥狀和體征，如果DVT已發(fā)生，會引起下肢靜脈潰瘍，股青腫、股白腫等并發(fā)癥，更為嚴重的是下肢靜脈栓子脫落，引起致命性的PE發(fā)生[1-3]。因此對骨科圍術期患者提前進行DVT風險的評估并實施個體化的預防具有重要的臨床意義。筆者對國內外針對創(chuàng)傷骨科患者的VTE風險評估方法、應用和研究現(xiàn)狀進行闡述和總結，以期為篩選出適用于骨科圍術期患者的VTE風險評估工具，為骨科圍術期患者VTE的個體化預防提供指導。

1 VTE風險評估工具

1.1VTE風險評估方法概述 VTE風險評估工具多是通過對文獻總結和臨床資料的回顧性研究而開發(fā)的。其評估方法主要為群體評估和個體化評估兩大類。群體化評估將患者分為廣泛的風險類別；而個體化評估則是將風險因素量化，通過評分的方式來確定個體風險。

1.2骨科群體風險評估 美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)在2001年預防指南[4]中，將患者VTE風險總體上劃分為低危、中危、高危和超高危4組。2008年ACCP《抗栓及溶栓治療循證臨床實踐指南》在2001版[5]的基礎上根據(jù)手術類別、活動程度和出血風險對VTE總體風險分級加以修訂，將患者VTE風險總體上劃分為低危、中危和高危3組。低危是小手術可活動者，中危組主要包括普通外科、婦科、泌尿科手術患者，高危組包括髖關節(jié)、膝關專置換術，髖部骨折、重大創(chuàng)傷或脊髓損傷的患者，指南即群體化風險評估為VTE預防提供了框架性的指導作用，雖然指南的提出提高了臨床預防靜脈血栓的質量，但當面對差異性的個體時，指南并沒有提出有效的數(shù)據(jù)來區(qū)分具體預防措施是否應用，因此僅依靠指南很難實現(xiàn)個體化的VTE預防。

2 國外設計開發(fā)骨科圍術期個體風險評估工具研究進展

2.1Caprini風險評估工具 Caprini風險評估量表(Caprini Risk Assessment Model)是由美國的一位外科醫(yī)生Caprini及其團隊基于他們的臨床經驗和已發(fā)表和VTE相關的文獻，精心設計的用于個體化VTE風險評估工具，該工具可用于內科和外科患者的VTE風險評估。該風險評估量表于2005年發(fā)表第1版，并在2009年進行了2次修改，2005年版VTE評估量表中對20個VTE的相關危險因素分別進行了賦值，然后根據(jù)患者VTE風險評估總分將風險分為低危組(0～1分)，中危組(2～4分)和高危組(4分)；在2009年的第2次修改中VTE評估量表納入了包括年齡、體質量指數(shù)(BMI)、大手術、實驗室檢查、長期臥床等項目40條，每個條目分別賦值1～5分不等，其風險分級由最初的3組變?yōu)榈臀＝M(0～1分)、中危組(2分)、高危組(3～4分)、極高危(≥5分)4組，同時該量表還根據(jù)不同的VTE風險等級，推薦不同的預防措施。適用范圍：2012年美國胸內科醫(yī)生學會第9版指南將Caprini風險評估模型作為非骨科手術患者VTE風險評估工具，Zhou等[6]對347例已患VTE的住院患者進行回顧性調查分析，以判斷Caprini風險評估量表的準確性和有效性，結果顯示Caprini風險評估量表可對所有住院患者患VTE的風險進行有效的評估。在骨科患者圍術期中，該量表也有應用和研究。有學者運用Caprini風險評估量表對49例膝關節(jié)置換術后患VTE和98例未患VTE的患者進行評分比較和病例對照分析，結果顯示Caprini風險評估量模型中的高危組和極高危組患VTE的風險較低危組分別高2.13和11.78倍，表明Caprini風險評估量表可對膝關節(jié)置換術后患者的VTE風險進行評估。Shaikh等[7]對1 598例整形外科手術患者術前的VTE風險評估發(fā)現(xiàn)，Caprini風險評估量表對術前易患VTE的高危人群有較高的敏感性；同時Lobastov等[8]對腹部、腦部及脊柱創(chuàng)傷患者進行Caprini風險評分，發(fā)現(xiàn)Caprini風險評分的高低與術后DVT的發(fā)生率有著密切的關系，且對評分超過11分的患者有必要采取有效的預防措施。以上臨床研究表明Caprini風險評估工具的臨床應用較為廣泛，其設計開發(fā)及臨床研究應用由內科領域逐步轉移至外科領域，在骨科領域方面的應用研究開展得相對較晚，在骨科圍術期應用Caprini風險評估工具分對患者進行風險評估，其有效性也得到很好的證實，因此Caprini風險評估工具可對骨科圍術期患者進行VTE風險評估。

2.2Autar風險評估工具 Autar血栓風險評估量表由英國德蒙特福德大學專家Autar在1996設計發(fā)表，該量表包括患者的年齡、BMI、創(chuàng)傷、活動度、手術、高風險疾病、特殊風險7個因素組成。每1個條目賦值1～7分，根據(jù)患者評分的高低將風險分為低危組(7～10分)、中危組(11～14分)、高危組(≥15分)，通過臨床應用和研究，發(fā)現(xiàn)其與VTE的相關系數(shù)(r)為0.98，評分為16分時其敏感度為100%，特異度為81%。Autar[9]在2003年對該評分表進行了修訂，修訂后的臨床研究顯示其與VTE的相關系數(shù)(r)為0.94～0.99，K值為0.88～0.95。 Müller等[10]對Autar血栓風險評分表進行臨床驗證，發(fā)現(xiàn)Autar血栓風險評分有較高的信度和效度。以上臨床研究證明Autar量表具有較高的可信度。在骨科圍術期的應用方面，梁妮等[11]將Autar血栓風險評估量表運用于骨科大手術圍術期VTE的評估，發(fā)現(xiàn)該量表對中、高?；颊咭灿幸欢ǖ念A見作用。Yin等[12]運用Autar血栓風險評估量表對行矯形關節(jié)外科手術的患者進行評分，發(fā)現(xiàn)該量表可以較準確地對患者的DVT風險進行評估，并給出相應的預防措施。國內有學者在術前1 d應用Autar血栓風險評估量表對骨科大手術患者進行DVT風險評估，發(fā)現(xiàn)低危組血栓發(fā)生率為2.00%，中危險組血栓發(fā)生率為8.11%，高危組為57.14%。該表格設計條目主要根據(jù)骨科患者的臨床特點進行羅列，因此該表格主要應用于骨科領域，以上臨床研究證實了Autar血栓風險評估量表在骨科領域的實用性和有效性。但在臨床應用過程中其預測結果可能會出現(xiàn)假陽性及假陰性的情況。

2.3RAP風險評工具 RAP風險評分是1997年由密歇根大學醫(yī)學中心、辛辛那提大學醫(yī)療中心的醫(yī)學專家合作設計的，該評估表的研發(fā)主要用于創(chuàng)傷患者的VTE風險評估。該量表包括年齡、創(chuàng)傷相關性因素、醫(yī)源性因素和潛在疾病因素4個模塊，共包括19個條目，每個條目賦值2～4分，根據(jù)患者評分高低將患者分為低危組(2～4分)和高危組(≥5分)。該評分的設計者Greenf field博士同時在1997年對該評分表進行臨床應用，發(fā)現(xiàn)高危組患者患VTE的風險為低危組的3倍以上。RAP風險評分表主要在創(chuàng)傷骨科方面應用和研究較多，2000年Gearhar等[13]在184例骨科創(chuàng)傷患者中運用對RAP評分進行前瞻性的臨床研究，發(fā)現(xiàn)低危組患者中無靜脈血栓的發(fā)生，評分大于5分的患者有較高的VTE發(fā)生率，其發(fā)生率為低危組的2～3倍，同時該研究中對于低危組患者不予任何預防措施，對高危組患者給予藥物和物理措施進行干預。在2011年，Acua等[14]對110例創(chuàng)傷患者進行回顧性研究，以判斷RAP評分5分是否為VTE高風險發(fā)生的血栓臨界值，結果發(fā)現(xiàn)在評分低于5分的26例患者中，有3例患者發(fā)生了VTE，不僅證實了5分作為VTE發(fā)生的低高危臨界值，同時該研究還提出對于所有創(chuàng)傷住院的患者在沒有禁忌證的情況下均應接受血栓預防措施的干預。Zander等[15]對1 505例創(chuàng)傷患者進行RAP評分，其中152例患者被診斷有VTE,但152例患者中有26例(17%)患者RAP評分低于5分，其高低危的分值分界點的敏感度和特異度分別為0.83和0.37，ROC下曲線面積為0.66，研究結果提示，VTE的監(jiān)測和藥物預防不能完全依據(jù)RAP評分，一些影響VTE的高危因素需要進行進一步的探討。RAP風險評工具設計開發(fā)的病例主要來源于骨科創(chuàng)傷的患者，因此其臨床主要應用于創(chuàng)傷骨科的患者，從既往對RAP風險評估工具的研究報道來看，該工具在預測VTE風險方面，雖然有一定的指導意義，但其對VTE的風險預測缺乏較高的特異性和敏感性，因此其預測VTE的有效性仍需進一步證實。

2.4Wells風險評工具 Wells靜脈血栓風險評分是由Wells等[16]在1995年在文獻資料及臨床經驗的基礎上設計的，該DVT風險評分表主要包括相關癥狀體征、危險因素及患者的其他診斷3個方面，根據(jù)評分將患者分為低危組(0分)、中危組(1～2分)及高危組(3分)；在2003年Wells等[18]對該風險評估表進行了修改，增加了DVT病史這一因素，同時根據(jù)評分將患者DVT風險度分為很有可能(≥2分)和不太可能(<2分)，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)Wells評分結合D-二聚體指標可對DVT的診斷作出一定的判斷。同樣Wells深靜脈血栓風險評分在國內骨科創(chuàng)傷領域的研究應用也主要是Wells評分聯(lián)合D-二聚體或相關實驗室指標對DVT進行預測分析。楊廣林等[18]應用Wells評分聯(lián)合D-二聚體檢測診斷創(chuàng)傷后下肢DVT的形成，結果顯示，Wells評分診斷創(chuàng)傷后DVT的靈敏度為91.53%，陰性預測值為91.07%，Wells評分聯(lián)合D-二聚體診斷創(chuàng)傷后DVT的靈敏度為94.91%，特異度為91.67%，其結論認為Wells評分大于2分或D-二聚體陽性就應該考慮診斷為DVT；沈明荃等[19]應用Wells評分對82例發(fā)病前無DVT的下肢或脊柱創(chuàng)傷骨折的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)高危組患者DVT陽性預測值為70.79%，中危組患者DVT陽性預測值為44.44%，Wells評分的臨床應用需與相關實驗室指標相結合。Modi等[20]單獨應用Wells評分對創(chuàng)傷骨折的患者進行回顧性調查研究，發(fā)現(xiàn)Wells評分與DVT的診斷呈線性相關，該相關的決定系數(shù)為0.88，Wells評分小于1分時，可以排除患DVT的敏感度為100.00%，對于Wells評分大于2分，其預測DVT的特異度為90.00%，ROC為0.859。以上研究表明Wells風險評分在骨科創(chuàng)傷方面也有較廣泛的應用，其在骨科領域可對患者的DVT及PE風險進行評估，有較多的臨床研究表明，該量表在對VTE或PE進行風險評估時需要與D-二聚體等相關指標結合；但同樣該量表在臨床運用時的預測值存在假陽性及假陰性的可能。

2.5Geneva量表評估工具 Geneva量表評分是由瑞士日內瓦大學醫(yī)院Vicki教授等在2001年對急診病歷資料的回顧性研究中制訂出來的，該量表的制訂主要用于急診中對疑似PE患者的評估，2006年Legal等對該量表進行了第2次修訂[21]，修訂后Geneva評分主要包括既往DVT病史、心率、近1個月手術史、咯血、下肢水腫、年齡等9個條目，每個條目賦值1～4分不等，根據(jù)患者Geneva量表評分分為很有可能(0～3分)、中度可能(4～10分)、高度可能(≥11分)3個等級。該量表設計和開發(fā)的病例來源于急診患者，同時該工具目前國內在創(chuàng)傷骨科領域的應用研究也主要是對PE的風險進行預測，主要原因可能是與該工具設計開發(fā)的病例資料來源有關。

2.6其他量表 除以上風險評估工具之外，根據(jù)量表設計開發(fā)的目的及量表條目的不同，不同的量表適用于不同領域，如Padua、Cohen評估量表主要用于內科患者VTE風險評估，JFK血栓評估表主要用于所有住院患者，IMPROVE風險評估模型主要用于ICU或CCU的患者，Rogers風險評分量表主要用于普外科和血管外科的血栓風險評估；同時還有利用評估表與計算機相結合動態(tài)地對患者進行VTE評估，如Kucher量表、Woller模型、Samama電子風險評估模型；除此之外，還有RAM法、Pisa量表、Taiwan量表、Davison評分、Claudia量表等風險評估工具的存在，目前國內外尚缺乏對這些量表的應用和研究，其在骨科領域的臨床應用的有效性也無考證。

3 國內對創(chuàng)傷患者VTE風險評估工具設計開發(fā)的研究進展

與國外VTE風險評估工具的研發(fā)水平比較，我國的開發(fā)研究相對滯后，當前階段僅局限于對國外風險評估工具的驗證或者修訂，隨著對DVT臨床研究的不斷深入，也有一部分研究者對VTE風險評估工具進行設計和開發(fā)，但這些工具缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)驗證，因此其效度和可信度相對不足[22-23]。雖然目前國內已經推出了骨科VTE的預防和治療指南，但在骨科VTE的風險評估表的研究開發(fā)中，國內目前尚處于初級階段。

4 小結和展望

基于以上綜述，國外的VTE已設計開發(fā)出應用于不同疾病VTE風險評估工具，其中與骨科領域相關的VTE風險評估工具也得到了國內外研究者的應用和研究，證實了其有效性。但當前骨科領域應用較廣泛的VTE風險評估工具在預測風險時仍存在一定的假陽性及假陰性率，仍需要進一步證實并通過實驗數(shù)據(jù)量化VTE風險評估工具，使其敏感度及特異度更高。目前國內在骨科領域VTE風險評估工具的開發(fā)和研究尚處于空白，同時由于地域、人種和生活習慣等差異的存在，導致影響不同人種和地域人群VTE的危險因素不同，因此國外的VTE風險評估工具在我國骨科臨床的應用可能存在一定的缺陷，因此從我國人群疾病譜、患病特點、經濟水平等實際情況出發(fā)，有必要研制和開發(fā)適合我國人群VTE風險評估工具，更有必要研制和開發(fā)適合骨科圍術期這一高發(fā)VTE的時期的風險評估工具，結合靜脈血栓預防指南，對骨科圍術期患者VTE做到早期篩查，早期個體化和階段化的預防，降低患者VTE的發(fā)生率，提高患者的生活質量。

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2017-02-12

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廣東省佛山市科技攻關項目(2012AA100441)；廣東省佛山市十三五重點?？平ㄔO項目——骨關節(jié)外科(FSZDZK153013)。

王鵬(1991-)，在讀碩士，主要從事骨與關節(jié)方面的研究?！?/p>

，E-mail：18274960974@163.com。