黃洪斌 季向榮 林忠凱 吳國林 葛金花 楊想云

●診治分析

脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛療效觀察

黃洪斌 季向榮 林忠凱 吳國林 葛金花 楊想云

目的 觀察脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的療效。方法 對(duì)65例骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛患者采用經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療，采用疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）和Roland-Morris腰背痛功能障礙問卷（RMDQ）評(píng)估患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月疼痛及功能障礙情況。結(jié)果 與治療前比較，患者治療后NRS、RMDQ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），即疼痛和功能障礙情況明顯改善。結(jié)論脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的療效確切，值得臨床推廣。

脈沖射頻 骨質(zhì)疏松 壓縮性骨折

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥人群發(fā)病率呈上升趨勢。骨質(zhì)疏松性疼痛大多發(fā)生在椎體壓縮性骨折后，是一種難治性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效方法[1]，但對(duì)于有手術(shù)禁忌證或壓縮性骨折后椎體硬化的患者無法采用該治療方法，且部分患者術(shù)后仍存在疼痛[2]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的治療是臨床難點(diǎn)。筆者采用經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年6月至2015年12月本院收治的采用經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證無法采用椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)治療的患者；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后椎體硬化無法采用椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療的患者；行椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療后仍存在疼痛的患者。其中男18例，女47例；年齡65～88歲，平均73.4歲。所有患者經(jīng)4周的保守治療疼痛均無法緩解。

1.2 治療方法 患者均在C型臂X線機(jī)透視下定位，標(biāo)出體表穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，透視引導(dǎo)下將射頻穿刺針經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)椎體橫突與椎體的結(jié)合部穿刺，待針尖抵達(dá)骨面后，拔出針芯；置入射頻電極，進(jìn)行感覺刺激，出現(xiàn)相應(yīng)皮區(qū)的疼痛，進(jìn)一步明確針尖位于脊神經(jīng)后支位置；開啟脈沖射頻系統(tǒng)，以頻率2Hz、脈寬20ms、電壓40V、溫度42℃條件下持續(xù)240s；目標(biāo)椎體的雙側(cè)脊神經(jīng)后側(cè)支及目標(biāo)椎體上位椎體的雙側(cè)后側(cè)支均作同樣的治療。典型患者X線機(jī)透視下術(shù)中所見見圖1?；颊咝g(shù)后均常規(guī)臥床6h后下床活動(dòng)，術(shù)后第2天開始腰背肌鍛煉。

圖1 65歲女性患者X線機(jī)透視下術(shù)中所見（a:T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；b、c:T12及上位椎體雙側(cè)脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療）

1.3 療效評(píng)定 采用疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）和Roland-Morris腰背痛功能障礙問卷（RMDQ）評(píng)估患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月疼痛及功能障礙情況，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，治療前后NRS、RMDQ評(píng)分比較采用方差分析，兩時(shí)點(diǎn)比較采用SNK檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月NRS、RMDQ評(píng)分比較見表1。

表1 患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月NRS、RMDQ評(píng)分比較（分）

由表1可見，患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月NRS、RMDQ評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。與治療前比較，患者治療后NRS、RMDQ評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），即疼痛和功能障礙情況明顯改善。

3 討論

疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的癥狀之一。胸、腰椎骨質(zhì)疏松性疼痛常為胸、腰背部慢性、局限性的劇烈疼痛，大多在椎體發(fā)生壓縮性骨折后出現(xiàn)，是一種難治性疼痛，椎體骨折疼痛可持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。椎體骨折早期引起的疼痛主要是骨組織受壓、骨髓出血水腫、骨組織中微結(jié)構(gòu)破壞以及骨膜緊張、破骨細(xì)胞活動(dòng)增加等引發(fā)；隨著病程延長，骨折轉(zhuǎn)為陳舊性，各種炎性物質(zhì)及椎體骨折可侵及神經(jīng)、神經(jīng)叢或脊髓而導(dǎo)致神經(jīng)痛。疼痛主要產(chǎn)生于脊柱的后柱，即腰椎小關(guān)節(jié)或受脊神經(jīng)后支支配的軟組織，產(chǎn)生的部位多數(shù)發(fā)生在脊柱后突或側(cè)彎最嚴(yán)重的節(jié)段[3]。

椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)是當(dāng)前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的主要方法，具有安全、有效、微創(chuàng)的特點(diǎn)，并且能夠即刻穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度和迅速緩解；其近年來被廣泛應(yīng)用于骨折畸形不嚴(yán)重、無明顯脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療[4]。但對(duì)于有手術(shù)禁忌證或壓縮性骨折后椎體硬化的患者無法采用該治療方法，且部分患者術(shù)后仍存在疼痛。對(duì)于以上幾類患者，保守治療往往效果不佳。一些學(xué)者采用小關(guān)節(jié)阻滯、脊神經(jīng)后側(cè)支射頻消融等微創(chuàng)介入方法治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛，取得了良好的效果[5-7]。

脈沖射頻是在連續(xù)射頻基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)治療慢性疼痛的新技術(shù)。它能通過脈沖電流干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[8]。Rohde等[9]研究顯示，脈沖射頻作用于鼠背根神經(jīng)節(jié)后，即刻早期效應(yīng)及遲發(fā)效應(yīng)均顯示鼠脊髓背角加工處理疼痛信號(hào)的C-Fos免疫反應(yīng)性細(xì)胞數(shù)量顯著增多，且不受射頻類型及組織是否加熱的影響。脈沖射頻干預(yù)盡管無熱損傷，仍可導(dǎo)致細(xì)胞應(yīng)激指標(biāo)-激活轉(zhuǎn)錄因子3水平選擇性增高；而細(xì)胞應(yīng)激通常導(dǎo)致其功能改變，說明脈沖射頻具有與熱損毀無關(guān)的生物效應(yīng)。脈沖射頻因具有創(chuàng)傷小、安全、臨床操作便捷、不易毀損神經(jīng)及無皮膚麻木、異感等并發(fā)癥的特點(diǎn)，被認(rèn)為是最前沿的疼痛治療方法。脈沖射頻目前已被用于多種疼痛性疾病的治療，并取得了顯著療效[10]。

筆者通過臨床觀察及綜合分析發(fā)現(xiàn)，一些骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的疼痛主要來源于椎體的小關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)受同位椎體及上位椎體脊神經(jīng)后側(cè)支雙重支配。筆者對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的患者先通過脊神經(jīng)后側(cè)支阻滯，對(duì)于阻滯后疼痛緩解75%以上的患者，對(duì)骨折椎體及上一椎體的脊神經(jīng)后側(cè)支采用經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)脈沖射頻治療，有效緩解了這類患者的疼痛，達(dá)到滿意的治療效果。此項(xiàng)技術(shù)只需要局部麻醉、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、損傷小，適用于高齡及合并重要器官嚴(yán)重疾患、手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的患者；脈沖射頻是一種非破壞性、安全及可重復(fù)使用的治療方法，可以避免如射頻熱凝治療技術(shù)等治療后術(shù)后皮膚麻木、異感等并發(fā)癥。本研究結(jié)果也顯示，采用經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛患者相較于治療前，治療后NRS、RMDQ評(píng)分均明顯降低，即疼痛和功能障礙情況明顯改善。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺脊神經(jīng)后側(cè)支脈沖射頻治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛具有微創(chuàng)、安全、有效及可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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2017-01-03）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2017-15

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2013ZYC-A122）

322099 義烏市中心醫(yī)院骨傷科

黃洪斌，E-mail：zjywhhb@163.com