熊官銀

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省遵義市 563000

妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克一例病例分析

熊官銀

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州省遵義市 563000

目的：探討妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克的診斷治療方法。方法：對本院接診收治的一例妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，對妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克的診治方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：對患者采取適時終止妊娠，行全麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，母嬰平安，術(shù)后14日患者出院。結(jié)論：妊娠期合并心源性休克在強(qiáng)心利尿治療同時，選擇適合分娩方式終止妊娠是對母嬰生命進(jìn)行挽救的重要措施。

妊娠合并重癥心肌炎；病例分析；診斷治療

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科最嚴(yán)重的一個合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，疾病發(fā)病率1～6%，疾病死亡率0.5～1.0%，威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全，可引起胎兒畸形，患者心功能異常[1]。此疾病臨床不多見，因臨床表現(xiàn)上的非特異性常致誤診，我院接診收治一例妊娠合并重癥心肌炎、心源性休克患者，經(jīng)過及時診斷治療，獲得滿意治療效果，現(xiàn)將患者資料總結(jié)如下：

1 病例資料

1.1 患者入院資料

患者，女，39歲，孕3產(chǎn)1，因“停經(jīng)8+月，胸痛1天，呼吸困難2小時”入院，未定期產(chǎn)檢，入院前1周于外院產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高為145/mmHg，未重視，未予特殊處理（具體不詳），1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，無心悸、氣促及呼吸困難，無咳嗽、咳痰，未就診。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，伴意識模糊、呼吸急促，惡心、嘔吐及口吐白沫，無尿便失禁及抽搐，遂就診我院，既往史無特殊。

1.2 查體情況

查體：體溫36.5℃，脈搏150次/分呼吸 32次/分 血壓 102/70mmHg SPo2 45%，發(fā)育正常，神志昏迷，意識不清，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率150次/分，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，水腫（-）。

1.3 輔助檢查

B超提示頭位，晚期妊娠，單活胎，胎兒雙頂徑85mm，股股長63mm，羊水指數(shù)120mm，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死；血常規(guī) ∶WBC 13.13×109/L 中性粒細(xì)胞絕對值 7.75×109/L 淋巴細(xì)胞絕對值4.46×109/L 單核細(xì)胞絕對值 0.79×109/L 嗜堿細(xì)胞絕對值0.13×109/L HB 136g/L HCT 0.45 MCV 102.5 fl MCHC 300g/l MCH 30.8g/L PLT 200×109/L，肝腎功 ∶ALT 31U/L AST 149U/L ALB 32.6g/l GLB 35.4g/L A/G 0.92 Cr 55μmmol/L 尿酸 331μmmol/L，余無異常， 電 解 質(zhì) ∶CA 2.11mmol/L P 1.9mmol/L,其余無異常。GLU∶9.78mmol/L，心肌酶∶CK 950U/L CK-MB 125U/L LDH636U/L α-HBDH 471U/L， 凝 血 功 能 ∶FIB 4.72g/L PT-INR 0.82，其余無異常。NTProBNP∶1864pg/ml， 肌 紅 蛋 白 110.30ng/ml，超敏肌鈣蛋白T 582.3ng/L，D-二聚體0.55μg/ml。

1.4 診斷治療

晚期妊娠孕3產(chǎn)1、心源性休克：心肌梗死？心肌炎？子癇前期重度？

急診予“氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸”，“咪達(dá)唑侖靜脈泵入、呋塞米20mg iv”等治療，根據(jù)孕婦情況及家屬意愿，于急診全麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，娩出一活男嬰，早產(chǎn)兒貌，體重1900g，APgar評分1-5-5，轉(zhuǎn)新生兒科治療。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，術(shù)后行CAG+左室造影術(shù)，LM未見狹窄病變，LAD近中遠(yuǎn)段未見狹窄病變，結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)ICU治療。

2 結(jié)果

術(shù)后行心臟彩超提示左房增大，二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣輕度返流，Χ片提示雙肺滲出性病變，肺動脈CTA未見明顯異常，雙肺多發(fā)滲出性病變并實(shí)變，考慮肺炎、肺水腫。病毒血清學(xué)檢查：EB病毒IgM（原倍）陽性，EB病毒IgM（1∶100）陽性，巨細(xì)胞病毒IgM（原倍）弱陽性，巨細(xì)胞病毒IgM（1∶100）弱陽性，風(fēng)疹病毒IgM（原倍）陰性，風(fēng)疹病毒IgM（1∶100）陰性，單純皰疹病毒IgM（原倍）弱陽性，單純皰疹病毒IgM（1∶100）弱陽性，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、減輕心臟負(fù)荷、營養(yǎng)心肌、抗病毒、抗感染、CRRT及血流灌注等治療。術(shù)后第4日順利拔除氣管插管，術(shù)后第7日轉(zhuǎn)入CCU，術(shù)后第14日出院。

3 討論

心源性休克是指各種原因引起的心肌收縮功能減退，使得心排出量急劇降低和周圍循環(huán)衰竭，臨床上除了一般休克的表現(xiàn)（如血壓下降、心率增快、面色蒼白、尿量減少）等，還有心功能不全（如呼吸困難、惡心、嘔吐、肺水腫及全身水腫）等肺循環(huán)及體循環(huán)功能障礙的表現(xiàn)，若不及時搶救危及生命。產(chǎn)科心源性休克常見于合并心血管疾病及糖尿病，如圍生期心肌病、急性心肌病、肺動脈栓塞、頑固性嚴(yán)重心律失常、急性心臟填塞，各種嚴(yán)重心臟病晚期均可造成心源性休克。孕產(chǎn)婦妊娠晚期如突發(fā)急性心臟疾病，或心臟病患者在妊娠期加重均可導(dǎo)致心源性休克發(fā)生[2]。患者血壓降低、心肺功能衰竭，可導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒因缺氧發(fā)生胎兒窘迫，甚至胎死宮中。

本次病例中患者WBC 13.13×109/l，白細(xì)胞增高，患者呼吸困難，雙肺呼吸音粗，提示有感染，而妊娠、感染使機(jī)體免疫功能遭到抑制，容易發(fā)生病毒性心肌炎。此患者孕3產(chǎn)1，多產(chǎn)應(yīng)該也是心肌病及心源性休克的一個誘因。

妊娠期是否合并有心肌炎、心源性休克需結(jié)合患者癥狀體征、疾病史及臨床各項(xiàng)檢查確定。臨床上妊娠合并心源性疾病特殊表現(xiàn)少，有些患者僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，癥狀較重才入院治療，臨床醫(yī)生必須對患者仔細(xì)檢查[3]。此病例中，根據(jù)患者胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)、病毒檢查考慮病毒性感染，血氧飽和度減低，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，對患者診斷為晚期妊娠合并心源性休克，急診緊急給患者進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予呋塞米抗心衰等治療。鑒于患者停經(jīng)8+月，屬于妊娠晚期，在家屬意愿下對患者進(jìn)行全麻下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，在一定程度上減輕心臟負(fù)荷，術(shù)后患者CAG+左室造影術(shù)未見狹窄性病變，患者轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)過呼吸機(jī)輔助呼吸、減輕心臟負(fù)荷、營養(yǎng)心肌、抗病毒、抗感染、CRRT及血流灌注等治療，患者在術(shù)后第4天順利拔出氣管插管，術(shù)后第14天出院?；颊甙l(fā)病后，診療及時，方法正確，母嬰均獲得良好結(jié)局。

總之，妊娠合并心源性休克為產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，患者死亡率高，臨床醫(yī)生只有快速診斷，對患者正確用藥，及時搶救，妊娠晚期患者適時終止妊娠，選擇合適分娩方式是使患者重獲生機(jī)的關(guān)鍵。而對于心臟病孕產(chǎn)婦妊娠晚期心源性休克發(fā)病率高，因做好特殊高危產(chǎn)前孕檢，平時對基礎(chǔ)性心臟病積極預(yù)防治療，這樣可對心源性休克起到一定預(yù)防作用。

[1]熊偉,張能文,譚曉琴.急性心肌梗死合并心源性休克的急救處理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016:5-6.

[2]張國領(lǐng),張錚,王瑾懿等.急性心肌梗死合并心源性休克的臨床干預(yù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(05):39-42.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(06):401-409.

[4]林建華,妊娠期心功能不全的防治[J].中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(08):573-577.

熊官銀（1987-），女，貴州省仁懷市人。大學(xué)本科學(xué)歷。主要研究方向?yàn)閶D產(chǎn)科學(xué)（產(chǎn)科）。