趙治偉,查朱青,劉文靜

脛后動(dòng)脈皮瓣修復(fù)足部大面積復(fù)合組織缺損的臨床治療

The clinical treatment of repairing large area composite tissue defect with posterior tibial artery flap

趙治偉,查朱青,劉文靜

對(duì)103例足部軟組織缺損患者采用脛后動(dòng)脈皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后1例因皮瓣切取過(guò)大，皮瓣部分壞死,其余102例皮瓣全部成活。隨訪6個(gè)月～10年，4例皮瓣稍嫌臃腫，二期行皮瓣修薄術(shù),1例局部瘢痕形成,余外觀及功能良好,感覺(jué)部分恢復(fù)。脛后動(dòng)脈皮瓣用于全足損傷、足背、足底及跟骨損傷創(chuàng)面等的修復(fù)，可獲得滿(mǎn)意效果。

足部損傷； 組織缺損； 脛后動(dòng)脈皮瓣

足是最易受傷的部位之一，因其解剖及功能的特殊性，易發(fā)生壞死、感染等并發(fā)癥等，故足部的復(fù)合組織缺損非常常見(jiàn)。河南省骨科醫(yī)院自1996年2月～2013年6月共收治103例足部因創(chuàng)傷導(dǎo)致的復(fù)合組織缺損,采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)，取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性77例,女性26例;年齡2～65歲,平均27.4歲。急診手術(shù)11例,擇期手術(shù)92例。其中道路交通傷82例，砸傷16例，機(jī)器絞傷5例。缺損部位：因前足壞死行足再造31例，足背復(fù)合組織缺損29例，足底組織缺損25例，跟部組織缺損18例。擇期手術(shù)中86例創(chuàng)面伴有不同程度的感染。

2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。受區(qū)組：徹底清除創(chuàng)面壞死組織、異物，用過(guò)氧化氫、生理鹽水沖洗3遍，碘伏液浸泡傷口10min，生理鹽水沖洗干凈。

供區(qū)組：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面情況在對(duì)側(cè)小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。以?xún)?nèi)踝尖與脛骨內(nèi)側(cè)髁連線為血管蒂軸線，以中點(diǎn)和中下1/3交點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣。先切開(kāi)皮瓣的后側(cè)緣至深筋膜下,顯露脛后動(dòng)靜脈和脛神經(jīng),根據(jù)肌間隙血管分布,確定切取皮瓣的位置。切開(kāi)皮瓣的前緣,行骨膜外銳性游離至脛骨內(nèi)側(cè)嵴。再切開(kāi)顯露血管蒂的切口,將大隱靜脈等皮下淺靜脈和隱神經(jīng)游離5cm備用。至此皮瓣除血管蒂與供側(cè)肢體相連外,已全部分離。作阻斷試驗(yàn),如足部、皮瓣及脛骨切骨面滲血好,即可移至受區(qū)。

皮瓣移植方法選擇。游離移植：將皮瓣置于受區(qū)，皮瓣與創(chuàng)面縫合固定，皮瓣動(dòng)脈與受區(qū)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈吻合，靜脈與足背或脛后靜脈吻合，皮瓣大隱靜脈與受區(qū)大隱靜脈吻合，隱神經(jīng)與腓深神經(jīng)或脛神經(jīng)分支吻合，也可與受區(qū)隱神經(jīng)吻合。供區(qū)取全厚皮片移植覆蓋,皮瓣交叉移植。切取皮瓣時(shí)，仍以近端脛后動(dòng)、靜脈及大隱靜脈為蒂，可切斷皮蒂以增加移位幅度。調(diào)整皮瓣蒂部，張力不能過(guò)大，固定皮瓣于受區(qū)，將皮瓣與創(chuàng)面縫合。交腿血管蒂封蒂時(shí)，皮蒂較寬及皮下脂肪較薄者可制成皮管；皮蒂較窄不足以縫成皮管，可于對(duì)側(cè)用厚皮片與皮蒂瓦合成管狀,容納血管蒂。術(shù)后用外固定架固定,4周后斷蒂。皮瓣范圍15cm×11cm～25cm×12cm。供區(qū)取全厚皮片移植覆蓋。

合并跟骨、跟腱缺損的處理：如合并跟骨、跟腱缺損，采用帶有闊筋膜的髂骨移植，髂骨與殘存的跟骨固定，闊筋膜與跟腱殘端縫合重建跟腱，再用皮瓣解決創(chuàng)面覆蓋問(wèn)題；如單合并跟骨缺損可采用帶脛骨的皮瓣移植修復(fù)。

3 結(jié)果 1例因皮瓣切取過(guò)大，皮瓣部分壞死，但深部組織存活，二期行植皮術(shù)；余102例皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6個(gè)月～10年，4例皮瓣稍嫌臃腫，二期行皮瓣修薄術(shù)，1例局部瘢痕形成，余外觀及功能良好,感覺(jué)部分恢復(fù)。

討 論

1 足是人體的負(fù)重部位，其皮膚軟組織的結(jié)構(gòu)具有特殊性，對(duì)其缺損的修復(fù)，必須根據(jù)其結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，正確選擇修復(fù)方式[1]。足部組織缺損的修復(fù)方法有多種，但都有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)范圍。背闊肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等[2]具有切取面積大、不損傷主干血管等優(yōu)點(diǎn)，可解決足部大面積皮膚缺損，但皮瓣臃腫，二期患者常要求修薄，修薄后皮瓣無(wú)感覺(jué)，在前足及足跟部位常常形成破潰、感染，且必須采用游離移植，對(duì)于受區(qū)無(wú)游離移植條件，或術(shù)者血管吻合技術(shù)較差時(shí)不能采用。小腿逆行轉(zhuǎn)位筋膜蒂皮瓣常發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，如皮瓣邊緣愈合不良或形成潰瘍、皮瓣部分或全部壞死、皮瓣術(shù)后感染等[3]。

2 脛后動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：(1)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣血管蒂恒定、口徑粗、營(yíng)養(yǎng)皮膚面積大，切取時(shí)可攜帶比目魚(yú)肌肌瓣，消滅受區(qū)死腔，控制感染擴(kuò)散，一期修復(fù)重建較大的皮缺損；(2)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣通過(guò)游離移植、交腿移位或同側(cè)轉(zhuǎn)位移位，能修復(fù)患側(cè)多種類(lèi)型的足部皮缺損；(3)皮瓣可制備成感覺(jué)皮瓣，耐磨性強(qiáng)，特別適用于前足、足跟皮缺損；(4)可制備成骨皮瓣，切取的脛骨皮瓣呈三角形,是以皮質(zhì)骨為主的柱狀骨，具有良好的支撐、抗彎曲生物力學(xué)特性，可一期修復(fù)前足、足跟的骨皮缺損。缺點(diǎn)為犧牲了小腿1條主要血管，且供區(qū)隱蔽性差。

綜上所述，足部的軟組織缺損應(yīng)根據(jù)該處組織結(jié)構(gòu)及功能要求選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ闧4-5]，脛后動(dòng)脈皮瓣因可切取面積大,血供可靠，可恢復(fù)感覺(jué)，可制備成復(fù)合組織瓣等?？捎坞x移植也可交腿移植，特別適用于全足損傷、足背、足底及跟骨損傷創(chuàng)面等的修復(fù)，可獲得滿(mǎn)意效果。

[1] 王亞平，王新春，沈成華，等.足踝部創(chuàng)傷軟組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4)：368-369.

[2] 趙志堅(jiān)，陳坤峰，張傳林.應(yīng)用組織瓣移植修復(fù)下肢組織缺損24例[J].中華顯微外科雜志,2014，37(1)：73-75.

[3] 王志勇，田恒進(jìn)，盛輝，等.小腿逆行筋膜皮瓣壞死11例原因分析及對(duì)策[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4)：367.

[4] 譚瑞義，潘朝暉.應(yīng)用皮瓣治療足跟部軟組織缺損并感染[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4)：347.

[5] 李達(dá).足(底)內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足部皮膚軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4)：372.

(本文編輯： 黃利萍)

450008 鄭州，河南省骨科醫(yī)院(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū))

·經(jīng)驗(yàn)交流·

1009-4237(2017)07-0547-02

R 622

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.022

2016-08-08；

2016-10-21)