崔洪旭 周正華

1天津中醫(yī)藥大學 天津市 300380 2天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 天津市 300380

補中益氣湯加減治療便秘驗案一則

崔洪旭1周正華2

1天津中醫(yī)藥大學 天津市 300380 2天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 天津市 300380

補中益氣湯出自李杲的著作《脾胃論》，是其甘溫除熱之代表方劑，方由黃芪、白術、人參、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡八味藥物組成。有健脾益氣、升陽舉陷等功效，主治飲食勞倦、氣虛發(fā)熱、脾胃虛弱、清陽下陷諸證。臨床應用廣泛，今遇一例便秘患者，依其癥狀、審其病因乃因脾虛氣弱，大腸傳導無力所致，故方選補中益氣湯隨證加減，療效顯著。

補中益氣湯；脾虛；便秘

補中益氣湯，出自李東垣所著之《脾胃論》。是其根據《內經》“損者益之”、“勞者溫之”法則形成的，他強調“傷其內為不足，不足者補之”，“大忌苦寒之藥損其脾胃”，故而提出“以諸風藥升發(fā)陽氣，用辛甘溫藥接其升藥”的治療法則，升華脾胃之陽氣，以充足元氣，陰火熱邪潛藏，稱之為甘溫除熱法，補中益氣湯是其代表方劑之一[1]。臨床多用于治療脾虛氣弱諸癥，功可益氣健脾，升陽舉陷，現(xiàn)將運用補中益氣湯加減治療便秘驗案一則報告如下。

畢某某，女，19歲。2016年3月2日初診，就診時：患者排便不暢1年余，伴有矢氣頻轉，晨起噯氣，納佳，寐安，大便2-3日1次，質偏軟，月經后期，末次月經2016年2月5日，舌淡苔薄白，脈細。四診合參，當屬脾虛氣弱，兼有氣滯，治以健脾益胃，溫中行氣。故當用補中益氣湯加減：炙黃芪20g、黨參20g、炒白術20g、升麻5g、柴胡6g、當歸20g、陳皮6g、炙甘草10g、茯苓30g、葛根30、白芍10g、防風6g、吳茱萸3g、羌活10g、干姜6g、大棗5枚。7劑水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服，每次約150ml。囑忌服生冷之品。

2016年3月9日二診：大便基本成形，1-2日一行，患者矢氣明顯減少，但仍手足不溫、月經未至、舌淡苔薄白、脈細。陽虛為氣虛之甚，氣虛則無以推動血脈運行；脾腎陽虛則運化腐熟水谷失司、氣血虛少凝滯而月經延期。故前方減去陳皮，黨參30g、干姜10g、炙甘草20g加量，加菟絲子10g，生姜3片同煎以助脾胃之溫運，繼服7劑。

2016年3月16三診：大便已成形、每日一行、手足轉溫、月經仍未至、脈細而稍有力。避免諸藥溫燥祛濕太過恐傷陰液，故減去前方溫燥之干姜、生姜，茯苓20g、羌活6g、炙甘草15g減量，加益母草15g。

按：脾主大腹，一為脾藏于腹內，腹為脾之舍，二為腹部由脾所統(tǒng)率，故有“腹為脾所主”之稱。若脾虛氣弱，推動無力，則排便不暢；脾運不健，氣機不和而氣機壅滯，故出現(xiàn)矢氣頻；脾主升清，胃主降濁，現(xiàn)脾氣虛弱，無以升清，故胃氣不降，反上逆，故而噯氣；脾虛運化失司，津液輸布失常，水濕停留于大腸，則大便偏軟；氣虛脾弱，無以化生營血，營血虛少，沖任失養(yǎng)，血海不滿，故月經延期；臟腑肌肉筋脈失于充養(yǎng)，故出現(xiàn)脈細。

方解：以甘溫補氣的補中益氣湯為基礎方加減，黃芪性溫、味甘，為補藥之長，明代張景岳言:“黃芪味甘氣平，氣味具輕，升多降少，陽中微陰，生者微涼，可治癰疽，蜜炙性溫能補虛損?！惫识朔街擞?。合黨參、炙甘草增其補中氣之功，李東垣稱上三藥為補脾益氣除濕熱煩熱之圣藥。氣能生血、血能藏氣，當歸以和血脈，與補氣藥同用氣血雙補，使氣血互資以助脾之生化之源。陳皮以導滯氣、又能益元氣，與甘溫藥同用補而不滯?！队駲C真臟論》云：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟；今脾無所稟，不能行氣于臟腑，故有此證，此則脾虛九竅不通之謂也?！睆堅匮陨椤叭粞a其脾胃，非此為引不能補”，故用升麻引脾胃清氣上騰則濁氣自降而止噯氣，柴胡行少陽之氣上升，使氣機升降復其常，清氣舉則大腸濁氣可自消。郝瑩瑩[2]等人認為升麻、柴胡乃補中益氣湯之“要藥”，對該方有關鍵性增效作用，并通過實驗表明，補中益氣湯中的升麻、柴胡較其他佐藥對全方的抗疲勞作用、改善免疫功能作用以及對胃腸推進作用的貢獻度大，不能被它藥所替代。白術苦溫，燥脾濕，除胃中濕熱，與升散藥同用可調肝木之氣，疏脾土之雍。茯苓健脾滲濕，葛根生津又能升津，以防溫燥太過而傷陰，又升下焦之營陰以實大便。白芍養(yǎng)血瀉肝、防風散肝舒脾，配陳皮、白術四味以補脾土而瀉肝木，調氣機。當歸配白芍養(yǎng)肝體而養(yǎng)血海，益母草活包絡之血，菟絲子健脾溫腎益精，陰陽雙補以養(yǎng)沖任，故能使月經按期而至。吳茱萸溫胃散寒兼暖肝以流通血脈，降胃濁以治逆氣。羌活散脾土之壅塞，合補氣藥可升散而不耗氣，干姜溫中而實大便。大棗、生姜、炙甘草同用甘溫補中氣以助脾胃生化之源兼能緩和藥力。此病案因辨證準確、選方得當，隨證靈活加減用藥，因而效果顯著，故與大家共饗。

《醫(yī)宗金鑒》云:“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人之臟氣而化,故生病各異也。”臨證之時，辨證論治乃基本原則，但不可忽視辨體施治，疾病的發(fā)生與發(fā)展演變,雖然與受邪輕重有關,然決定性因素仍是體質——臟腑的陰陽虛實而定。譬如臨證治療脾胃濕熱病證，同用清熱化濕之法，有六七劑癥狀豁然減輕,有三四劑后無任何變化或證狀演變較復雜,感到這些變化,未必都是藥誤而致,而是體質現(xiàn)象在內和藥物因體質不同而選擇性發(fā)揮?！秱摗匪弥?針對病邪的藥用之不多,但大多是糾正體質的藥,通過調動人體自身存在的抗病能力,調節(jié)體內陰陽的平衡,以達到驅除病邪的目的。多數慢性胃病患者為“陰”體質，脾虛而不舉、肝木旺而不升、肺氣弱而不宣，腎水強而火弱，因而濁氣不降停留于臟腑最終生疾，故李東垣之升清的代表方補中益氣湯在這類人群中頗有優(yōu)勢。且脾胃虛弱之人易感濕邪，但若脾胃陽虛之人有濕熱，則盡可能避免陰中之陰藥直折脾陽，可選陰中之陽、陽中之陰藥復其脾胃氣機升降?？傊?，臨證中治法多種多樣，辨體施治聯(lián)合辨證論治能避免走彎路，能夠盡早步入捷徑而在診療上獲得滿意療效。

[1]李曉丹.補中益氣湯的相關文獻研究[D].鄭州:河南中醫(yī)藥大學,2014(05).

[2]郝瑩瑩,李強,陳少麗等.補中益氣湯“要藥”配伍的關鍵性增效作用對脾虛小鼠的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2015,21(06):150-154.