邱 琳 杜 爽 李海珠 陳 麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

病案室建設(shè)與病案質(zhì)控工作的改進

邱 琳 杜 爽 李海珠 陳 麗

中日友好醫(yī)院 北京朝陽區(qū) 100029

病案管理在醫(yī)院管理當(dāng)中扮演著重要角色，病案室的建設(shè)和病案質(zhì)量控制是病案管理當(dāng)中的主要內(nèi)容，本文主要對病案室建設(shè)當(dāng)中存在的問題，以及具體的病案管理制度和措施進行了分析探討，以期能夠不斷完善病案室的建設(shè)，推動醫(yī)院當(dāng)中病案質(zhì)量的不斷提升。

病案室；質(zhì)量控制；建設(shè)

病案質(zhì)量控制是醫(yī)院管理當(dāng)中的重要內(nèi)容，是醫(yī)療安全的重要保證，醫(yī)院應(yīng)該加強對病案室的建設(shè)，加強對病案質(zhì)量的管理和控制，積極采取措施來不斷提升病案管理質(zhì)量，從而能夠不斷促進醫(yī)院管理水平的提升，促進醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員能力的提升。

1 病案室建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)該加強對病案室建設(shè)的重視，設(shè)置專門的病案管理科室，對全院的病案進行統(tǒng)一管理，配備專門的病案管理人員，包括病案室負(fù)責(zé)人、疾病編碼員、質(zhì)檢醫(yī)師、病歷整理、復(fù)印等管理人員，為病案室提供專門的辦公區(qū)域和病案保存的空間和相關(guān)條件，不斷補充病案室當(dāng)中的管理人員，為病案室提供相應(yīng)的硬件設(shè)備和系統(tǒng)，建立病案室管理制度，維持病案室當(dāng)中的日常工作順利進行，保證病案室能夠相對獨立開展全院的病案管理工作。

2 病案質(zhì)量控制措施

2.1 加強病歷歸檔管理

保證病歷的完整性，建立病案歸檔制度，嚴(yán)格執(zhí)行病案回收、歸檔和借閱等制度，做好登記工作，保證患者信息的齊全，建立疾病檢索系統(tǒng)，對各項規(guī)章進行健全，加強病案質(zhì)量控制。建立病歷復(fù)印制度，保證患者的隱私和醫(yī)療安全，對于需要進行復(fù)印的病理李應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員將病歷拿到病案室當(dāng)中進行復(fù)印，然后在完成復(fù)印之后將病歷拿回病區(qū)，在中間不要有停留，避免中途病歷丟失。具有復(fù)印權(quán)利的人員主要是包括患者本人、患者死亡后的親屬或者其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機構(gòu)等，除此之外其他人不得隨便對患者的病歷進行復(fù)印，避免患者的隱私泄露，同時要加強對醫(yī)務(wù)人員的法律教育，對病案管理的重要性進行強調(diào)。

2.2 加強病歷回收管理

建立病歷回收管理制度，患者的出院病歷應(yīng)該三日之內(nèi)就送到病案室當(dāng)中，對于過期沒有歸檔的病歷，病案室當(dāng)中的人員應(yīng)該及時對病歷進行催交，并且將病歷回收情況納入到績效考評當(dāng)中，對于沒有及時交付病歷的可以在院周會上直接進行點名通報，同時加強病案室當(dāng)中回收環(huán)節(jié)的監(jiān)控，將病歷回收管理的責(zé)任歸到個人身上，對病歷的歸檔進行每月核查，對于延期的責(zé)任人要給予一定的懲罰制度，這樣能夠有效提升出院病歷的回收效率，使得醫(yī)院當(dāng)中的出院病歷歸檔率能夠有效提升。

2.3 加強病案借閱制度

病案室在對病案進行管理過程中應(yīng)該注意，病案屬于法律檔案的范疇，在管理上首先就應(yīng)該遵循國家相關(guān)的檔案法，在借閱上要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的制度。病案室需要先將病案進行裝訂并且質(zhì)量檢查之后才能夠向外進行借閱，住院病案一般來說是不能夠外借的，如果有外部的單位需要對病案進行借閱，需要出具單位開具的介紹信，經(jīng)過醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處簽字同意之后然后提出借閱或是復(fù)印方面的意見，并且對病案當(dāng)中的具體內(nèi)容進行確定，然后才能夠?qū)ζ溥M行處理。本部醫(yī)院當(dāng)中的醫(yī)務(wù)人員在對病案進行借閱的時候，需要先進行病案借閱單的填寫，然后經(jīng)過科主任簽字同意之后，憑借借閱單來到病案室當(dāng)中辦理借閱手續(xù)，然后再進行指定病案的借閱，并且要對借閱的時間進行確定，對于不同需要的借閱要制定不同的借閱期限，保證能夠在規(guī)定時間內(nèi)將病案歸還，凡是出現(xiàn)辭職、調(diào)離或是出外進修等情況的人員都必須將手中所借的病案及時歸還給病案室，不是本部醫(yī)院的人員則一律不能代辦病案借閱手續(xù)，從而有效保證病案的完整性，避免病案丟失。出院病案如果有特殊情況需要進行補充，則應(yīng)該在出院之后的三天之內(nèi)完成相應(yīng)的補充工作，督促各個科室的人員在借閱病案之后及時將其進行歸還。

2.4 提高病案室當(dāng)中的人員素質(zhì)

加強對病案室當(dāng)中的人員培訓(xùn)和管理，建立人員管理制度，加強對病案室當(dāng)中人員的法制教育，培養(yǎng)病案室人員的法律意識，并且對病案的書寫進行規(guī)范，對于各種病案的填寫進行具體的規(guī)范，并堅持真實、客觀、規(guī)范、完整等原則，不斷提升醫(yī)院當(dāng)中病案的書寫質(zhì)量。對病案室當(dāng)中的管理人員職責(zé)進行明確，對病案的具體借閱范進行規(guī)定，可以進行借閱的病案包括再次住院治療的患者病案、臨床病例的討論會議上、死亡病例的討論會議上調(diào)用病案、臨床科學(xué)研究和教學(xué)調(diào)用病案、上級部門檢查所需要調(diào)用的病案、公檢法、保險和患者本人進行借閱、醫(yī)療糾紛處理需要的病案，加強病案室和其他科室之間的溝通交流，加強臨床病歷的檢查，并且在每月月底的時候督促各個科室完成病歷整改工作。

3 結(jié)語

病案質(zhì)量管理在整個醫(yī)院管理當(dāng)中擔(dān)任著重要角色，加強對病案質(zhì)量管理的重視，不斷促進病案質(zhì)量的提升，是當(dāng)前醫(yī)療管理當(dāng)中的重要部分，對于提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要價值，也能夠不斷促進醫(yī)院管理水平的不斷提升，既能夠不斷給醫(yī)院增加經(jīng)濟效益，而且還能夠增加醫(yī)院的社會效益，推動我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。

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