鄒連瑞， 姚 楠

四平愛(ài)齡奇醫(yī)院 影像科，吉林 四平 136000

·臨床報(bào)道·

應(yīng)力性骨折23例影像診斷與分析

鄒連瑞， 姚 楠

四平愛(ài)齡奇醫(yī)院 影像科，吉林 四平 136000

目的 通過(guò)分析總結(jié)應(yīng)力性骨折影像診斷及鑒別診斷，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低誤診、漏診率。方法 回顧性分析2007—2015年在四平愛(ài)齡奇醫(yī)院確診、治療并康復(fù)的應(yīng)力性骨折的23例患者的臨床資料。其中，長(zhǎng)骨骨折19例，跖骨骨折3例，肋骨骨折1例。全部23例患者均進(jìn)行X線檢查，17例行CT平掃檢查，10例行磁共振成像(MRI)檢查。結(jié)果 本組患者均進(jìn)行X線檢查，15例診斷為應(yīng)力性骨折，2例考慮為骨感染，1例考慮為骨腫瘤，其余5例無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。17例患者進(jìn)行CT平掃檢查，其中12例骨痂形成，其余5例骨小梁模糊，密度增高，均符合應(yīng)力性骨折CT診斷。10例患者進(jìn)行MRI檢查，應(yīng)力性骨折均顯示骨髓水腫，其中7例可見(jiàn)不完全骨折線。結(jié)論 應(yīng)力性骨折首選X線檢查，對(duì)檢查結(jié)果陰性的好發(fā)人群，結(jié)合臨床病史采用CT及MRI檢查，對(duì)提高早期應(yīng)力性骨折診斷準(zhǔn)確率及鑒別診斷有重要意義。

應(yīng)力性骨折；X線檢查；CT； 磁共振成像

Stress fracture; X-ray; CT; Magnetic resonance imaging

應(yīng)力性骨折臨床不多見(jiàn)，早期X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，同時(shí)須與骨肉瘤、骨髓炎、骨樣骨瘤等骨病鑒別。筆者收集整理四平愛(ài)齡奇醫(yī)院2007—2015年應(yīng)力性骨折患者的臨床和影像診斷資料，通過(guò)綜合運(yùn)用X線、CT和MRI檢查方法，提高應(yīng)力性骨折的檢出率與診斷正確率，降低漏診、誤診率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2007—2015年在我院確診、治療并康復(fù)的應(yīng)力性骨折的23例患者的臨床影像資料。其中，男性20例，女性3例；年齡15～69歲；均無(wú)明顯外力撞擊病史。長(zhǎng)骨骨折19例，跖骨骨折3例，肋骨骨折1例。20例為新入伍軍人，正值新兵訓(xùn)練期；2例為學(xué)生，有入學(xué)軍訓(xùn)和長(zhǎng)跑專業(yè)訓(xùn)練史；1例為老年女性，有慢性支氣管炎病史。經(jīng)臨床隨訪，20例骨痂形成，對(duì)癥治療后癥狀消失，X線影像初診誤診為骨感染2例、骨腫瘤1例，均經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)病理證實(shí)。本組患者均以局部疼痛為首發(fā)癥狀，活動(dòng)時(shí)加劇，休息后緩解，有壓痛并伴叩擊傳導(dǎo)痛，其中,4例出現(xiàn)疼痛部位軟組織紅腫。首診病程3～60 d，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常。

1.2 檢查方法 本組23例患者均行常規(guī)X線影像檢查，檢查設(shè)備為西門子Swing數(shù)字X光機(jī)。10例采用安科openmark 3000/MRI檢查，使用膝部線圈，采用FE、FSE、GR-2D序列掃描。17例行西門子16層螺旋CT檢查，掃描參數(shù)130 kV、210 MA，掃描層厚2 mm，螺距0.8，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s/r。

2 結(jié)果

23例患者進(jìn)行X線影像檢查，15例診斷為應(yīng)力性骨折，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)增厚，成條狀或梭形，邊緣清晰，密度均勻；骨干局部橫行條帶狀高密度影，鄰近一側(cè)伴有骨膜反應(yīng)；局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”，未見(jiàn)骨折線。2例考慮為骨感染，可見(jiàn)脛骨上段雙側(cè)骨膜反應(yīng)，骨髓腔密度增高，呈磨玻璃影，穿刺活檢纖維結(jié)締組織增生，40 d后復(fù)查癥狀消失，見(jiàn)骨痂堆積呈梭形，骨髓腔密度正常，無(wú)骨質(zhì)破壞。1例初診考慮為骨腫瘤，表現(xiàn)為左足第3跖骨中段橢圓形骨新生骨包繞，骨皮質(zhì)模糊，骨髓腔密度增高，骨膜反應(yīng)增厚，術(shù)后病理為骨痂增生。其余5例患者無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，3例行CT檢查，2例行MRI檢查，進(jìn)一步確診為應(yīng)力性骨折。

17例患者進(jìn)行CT檢查，均診斷為應(yīng)力性骨折，其中8例股骨和脛骨骨皮質(zhì)邊緣環(huán)狀或半環(huán)狀高密度，內(nèi)緣光滑，外緣毛糙，密度由近骨皮質(zhì)一側(cè)向外遞減；4例可見(jiàn)一側(cè)骨皮質(zhì)線狀低密度，向骨髓腔延伸，未貫通骨干；5例(X線檢查陰性3例，包括肋骨疼痛患者1例)僅見(jiàn)骨小梁密度增高，結(jié)構(gòu)紊亂，以病變部位為中心密度逐漸變淡，與正常骨髓腔無(wú)明顯界限，鄰近骨皮質(zhì)無(wú)異?；蜉p微增厚。

10例患者進(jìn)行MRI檢查，均符合應(yīng)力性骨折MRI診斷，全部表現(xiàn)為病變部位髓腔長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，呈不規(guī)則片狀，提示骨髓水腫，病變部位骨膜反應(yīng)，骨痂形成，表現(xiàn)為均勻連續(xù)長(zhǎng)T2信號(hào)，軟組織可見(jiàn)散在長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，尤以肌間隙明顯，無(wú)明顯軟組織腫塊。其中，股骨1例、跖骨2例、脛骨4例(2例X線檢查陰性)骨髓腔可見(jiàn)骨折線，呈長(zhǎng)T1等高T2信號(hào)，未貫通骨皮質(zhì)。典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 應(yīng)力性骨折影像資料[a、b.足跖骨應(yīng)力性骨折2例，分別可見(jiàn)右足第三跖骨、左足第二跖骨梭形骨痂包繞，骨皮質(zhì)增厚；c、d.戰(zhàn)士，19歲，小腿疼痛1個(gè)月，右脛骨上段橫行線樣致密影，垂直于骨小梁，脛骨外后緣層狀骨膜反應(yīng)；e、f、g.學(xué)生，18歲，軍訓(xùn)后小腿疼痛，X線影像左脛骨下段骨皮質(zhì)層狀增厚，CT平掃軸位像骨皮質(zhì)層狀增厚，可見(jiàn)雙皮質(zhì)征，無(wú)軟組織腫塊，CT矢狀面可見(jiàn)一側(cè)骨皮質(zhì)橫行低密度線，未貫通骨干；h、i.體校學(xué)生，14歲，小腿疼痛1周，T1WI序列脛骨下段線樣低信號(hào)(白箭頭)，T2WI呈等高信號(hào)(黑箭頭)，GR2-D梯度回波呈不均勻片狀低信號(hào)(白長(zhǎng)箭)]

3 討論

應(yīng)力性骨折首先于19世紀(jì)中葉在普魯士士兵足部觀察到，又稱行軍骨折，主要分兩型，一型是疲勞性骨折，另一型是衰竭型骨折[1-2]。疲勞性骨折發(fā)生在異常應(yīng)力下的正常骨過(guò)度使用造成的骨骼損傷，當(dāng)肌肉過(guò)度使用疲勞后，不能及時(shí)吸收反復(fù)碰撞所產(chǎn)生的震動(dòng)，將應(yīng)力傳導(dǎo)至骨骼，可引起小的骨裂或骨折，應(yīng)力性骨折多發(fā)生于身體承重部位，如小腿脛腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。衰竭型骨折發(fā)生在正常應(yīng)力下的異常骨，多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松患者，好發(fā)于恥骨、肋骨等部位。

應(yīng)力性骨折的影像表現(xiàn)與骨折分期密切相關(guān)[3-5]。骨折早期，X線影像常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，部分患者可見(jiàn)輕微骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)變薄、模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”，為局部骨質(zhì)充血水腫改變，并伴有軟組織腫脹。對(duì)于好發(fā)特殊人群，臨床高度懷疑為應(yīng)力性骨折，而X線影像陰性的早期患者，需做CT和MRI檢查。CT可以發(fā)現(xiàn)直或不規(guī)則低密度骨折線，骨髓腔局部骨小梁模糊，周圍軟組織腫脹。MRI可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2骨髓水腫信號(hào)，骨皮質(zhì)周圍可見(jiàn)線樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，代表早期骨膜反應(yīng)。周圍軟組織可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

骨折修復(fù)期，X線影像可見(jiàn)骨膜增生，骨痂形成，密度高于髓腔低于骨皮質(zhì)，多成條狀、梭形，與骨皮質(zhì)融合或有平行的線樣透亮影。CT表現(xiàn)為骨皮質(zhì)外緣的高密度，成環(huán)狀或半環(huán)狀，厚度不一，髓腔密度增高，骨皮質(zhì)增厚，并可見(jiàn)骨折線。MRI表現(xiàn)為大片長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2骨髓水腫，其內(nèi)可見(jiàn)線樣低信號(hào)。周圍軟組織有或無(wú)水腫信號(hào)。

骨折愈合期，骨折線消失，骨痂密度增高，呈半球形，一側(cè)或雙側(cè)骨皮質(zhì)呈梭形增厚。MRI顯示骨痂為無(wú)信號(hào)區(qū)，骨髓腔有或無(wú)骨髓水腫。

應(yīng)力性骨折早期X線影像敏感性差，檢出率較低，約15%出現(xiàn)X線征像。與X線影像檢查比較，CT檢查密度分辨率高，采用高分辨率掃描可以顯示細(xì)小低密度骨折線、鄰近骨膜增生及軟組織腫脹，確定有無(wú)骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，特別是對(duì)于骨盆肋骨等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、X線影像易產(chǎn)生重疊影像的部位，能夠清晰顯示，對(duì)比X線及MRI檢查有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。MRI檢查具有高度敏感性，特別是對(duì)早期骨髓水腫和軟組織水腫，比X線影像和CT更清晰[7]。

總之，當(dāng)臨床可疑應(yīng)力性骨折首選X線影像檢查，同時(shí)合理使用CT和MRI檢查，對(duì)于提高診斷正確率、降低漏診具有重要意義，可以為鑒別診斷、指導(dǎo)臨床治療和判斷骨折愈合情況提供更多信息。

[1] 劉 濤,邵增務(wù),李 健,等.應(yīng)力性骨折發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2007,28(1):43-45.

[2] 李德權(quán),于曉華.人體應(yīng)力性骨折發(fā)生部位研究進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2009,11(5):425-428.

[3] 高 飛,蘭曉霞,趙 宏,等.應(yīng)力性骨折早期診斷技術(shù)研究進(jìn)展[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2017,5(1):51-54.

[4] 劉 志.不同影像學(xué)檢查手段對(duì)應(yīng)力性骨折的診斷價(jià)值研究[J].人民軍醫(yī),2014,12:1339-1340.

[5] 陳 翼,李春梅,馬黎明,等.應(yīng)力性骨折的多種影像診斷評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨傷,2008,21(5):385-386.

[6] 孫百勝,劉祿明,都基權(quán),等.軍訓(xùn)脛骨應(yīng)力性骨折X線與CT診斷研究[J].武警醫(yī)學(xué),2003,14(5):272-275.

[7] 楊海濤,王仁法,王 敏,等.長(zhǎng)骨應(yīng)力性骨折的MR診斷及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(3):377-380.

鄒連瑞(1981-)，男，吉林洮南人，主治醫(yī)師

2095-5561(2017)04-0248-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.13

2017-05-12