周文英，柯青霞，張慧欣

(1.樂昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 樂昌 512200；2.韶關(guān)市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512226；3.樂昌市婦幼保健院兒?？?，廣東 樂昌 512200)

異位妊娠輸卵管切除后女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的變化

周文英1，柯青霞2，張慧欣3

(1.樂昌市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 樂昌 512200；2.韶關(guān)市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 韶關(guān) 512226；3.樂昌市婦幼保健院兒?？?，廣東 樂昌 512200)

目的 探討異位妊娠輸卵管切除對(duì)女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的影響。方法選擇樂昌市婦幼保健院2015年3月至2016年3月期間收治的100例進(jìn)行體外受精(IVE)的患者作為研究對(duì)象，其中32例治療前有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史(觀察組)，68例無輸卵管手術(shù)史(對(duì)照組)，比較兩組患者IVE啟動(dòng)日的血清抗苗勒氏管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)水平及促排卵療效。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者的黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P4)水平分別為(4.85±5.26)mIU/mL、(37.69±17.45)pg/mL、(0.51±0.36)nmol/L和(5.56±8.36)mIU/mL、(39.12±18.83)pg/mL、(0.62±0.37)nmol/L，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的AMH、FSH水平分別為(139.57±106.21)fol/mL、(7.92±2.46)mIU/mL，均明顯低于對(duì)照組的(195.57±112.85)fol/mL、(9.25±3.15)mIU/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的竇卵泡數(shù)為(11.5±4.9)個(gè)，對(duì)照組為(12.8±5.6)個(gè)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；相關(guān)性分析顯示，AMH水平與輸卵管切除時(shí)間無相關(guān)性(r=0.206，P＞0.05)。結(jié)論異位妊娠輸卵管切除術(shù)會(huì)造成血清抗苗勒氏管激素水平降低，損害卵巢貯備功能，導(dǎo)致卵巢功能減退。

卵巢功能；抗苗勒氏管激素；輸卵管切除術(shù)；體外受精

輸卵管積水是導(dǎo)致女性不孕的常見原因，這類患者行體外受精(IVE)治療的妊娠率較低，自然流產(chǎn)率較高[1]。有研究顯示，切除積水輸卵管能夠有效提高體外受精的胚胎著床率[2]，但是輸卵管切除后是否會(huì)對(duì)卵巢貯備功能造成影響尚不明確?？姑缋帐瞎芗に?AMH)是由小竇卵泡和竇前卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的一種糖蛋白二聚體，是反映卵子數(shù)量與質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。為明確輸卵管切除術(shù)對(duì)血清AMH和卵巢功能的影響，本研究選取了有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史和無輸卵管手術(shù)史的IVE-ET治療患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取樂昌市婦幼保健院2015年3月至2016年3月期間收治的100例行IVE治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤45歲；無卵巢手術(shù)史；月經(jīng)周期規(guī)律；無子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征；采用微刺激方案或短方案促排卵；滿足IVE治療指征(不明原因不孕、輸卵管性不孕、雙方因素、男性因素)。100例患者中32例治療前有異位妊娠輸卵管切除手術(shù)史(觀察組)，年齡26～43歲，平均(33.2±4.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.54±2.30)kg/m2；微刺激促排卵方案18例，短方案超促排卵方案14例。68例無輸卵管手術(shù)史(對(duì)照組)，年齡28～44歲，平均(34.5±3.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.06±2.64)kg/m2；微刺激促排卵方案41例，短方案超促排卵方案27例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 IVE治療方法 (1)微刺激促排卵方案：患者來月經(jīng)的第3天開始，口服克羅米酚，劑量為50～100 mg/d，持續(xù)用藥至HCG(絨毛膜促性腺激素)注射日。在用藥第5天開始注射HMG(人絕經(jīng)期促性腺激素)，75～150 IU/d，1次/d，用藥至HCG注射日。(2)短方案超促排卵方案：從患者來月經(jīng)的第3天開始皮下注射達(dá)必佳，劑量為0.1 mg/次，1次/d，持續(xù)用藥至HCG注射日。從患者來月經(jīng)的第4天開始注射Gn(促性腺激素)，劑量為75～300 IU/d，1次/d，Gn用藥劑量可根據(jù)血清雌二醇(E2)水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，持續(xù)用藥至HCG注射日。(3)HCG注射日：在主導(dǎo)卵泡中有2個(gè)直徑達(dá)到16 mm或1個(gè)直徑達(dá)到18 mm時(shí)肌注3 000～1萬IU的HCG。肌注HCG 24～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵。

1.2.2 內(nèi)分泌激素測(cè)定 在啟動(dòng)IVF-ET治療當(dāng)日，采集患者的空腹靜脈血，離心后保留上層血清，放置在低溫環(huán)境下待檢。檢測(cè)前，先將血清解凍，混合均勻，采用免疫發(fā)光法檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、E2、孕酮(P4)水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)AMH水平，

1.2.3 竇卵泡數(shù)(AFC)測(cè)定 在啟動(dòng)IVF-ET治療當(dāng)日使用菲利普斯公司生產(chǎn)的HDⅡ型彩超儀進(jìn)行陰道彩超檢查(探頭頻率3～7 MHz)，觀察患者子宮、卵巢形態(tài)及大小，測(cè)量竇卵泡數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平和AFC值；(2)比較兩組患者的竇卵泡數(shù)；(3)分析AMH水平與輸卵管切除時(shí)間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Pearson檢驗(yàn)做相關(guān)性分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的內(nèi)分泌激素水平比較 兩組患者的LH、E2、P4水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組患者的AMH、FSH水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平比較(±s)

表1 兩組患者的AMH、FSH、LH、E2、P4水平比較(±s)

組別觀察組(n=32)對(duì)照組(n=68) t值P值A(chǔ)MH(fol/mL) 139.57±106.21 195.57±112.85 2.358＜0.05 FSH(mIU/mL) 7.92±2.46 9.25±3.15 2.104＜0.05 LH(mIU/mL) 4.85±5.26 5.56±8.36 0.440＞0.05 E2(pg/mL) 37.69±17.45 39.12±18.83 0.362＞0.05 P4(nmol/L) 0.51±0.36 0.62±0.37 1.399＞0.05

2.2 兩組患者的竇卵泡數(shù)比較 觀察組患者的竇卵泡數(shù)為(11.5±4.9)個(gè)，對(duì)照組為(12.8±5.6)個(gè)，觀察組的竇卵泡數(shù)比對(duì)照組更少，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.125，P＞0.05)。

2.3 AMH水平與輸卵管切除時(shí)間的相關(guān)性 觀察組患者中，輸卵管切除時(shí)間≤1年者10例，AMH平均水平為(140.58±92.54)fol/mL，輸卵管切除時(shí)間＞1年者22例，AMH平均水平為(139.21±109.54)fol/mL，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.034，P＞0.05)。通過Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，觀察組患者的AMH水平與輸卵管切除時(shí)間時(shí)間無相關(guān)性(r=0.206，P＞0.05)。

3 討論

目前，臨床關(guān)于輸卵管切除術(shù)與卵巢功能相關(guān)性的研究較多，但研究結(jié)論卻有著較大差異。女性輸卵管組成生殖系統(tǒng)的重要部分，其系膜內(nèi)的子宮動(dòng)脈分支是卵巢血供的一個(gè)主要來源。國外有學(xué)者認(rèn)為輸卵管切除術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的靜脈血回流及血液供應(yīng)造成影響，從而造成卵巢功能減退[4]。有研究報(bào)道，在患者切除輸卵管前和輸卵管切除后1個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行內(nèi)分泌激素和卵巢血流檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后的血清E2、LH、FSH水平并無明顯差異，但是陰道彩超檢查卻顯示卵巢動(dòng)脈的血流舒張壓峰速比值、血流阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)明顯降低[5]。本次研究結(jié)果也顯示，兩組患者的LH、E2、P4水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。此外，還有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，與無輸卵管手術(shù)史的女性相比，有輸卵管切除手術(shù)史女性的絕經(jīng)時(shí)間明顯提前，提示輸卵管切除術(shù)對(duì)女性的卵巢功能造成了一定的影響[6]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，患者的超促排卵反應(yīng)有所減弱，但減弱程度并不明顯[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，單側(cè)輸卵管切除術(shù)患者的促性腺激素藥物用量、用藥時(shí)間、卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，與對(duì)照組比較均無明顯差異，故認(rèn)為單側(cè)輸卵管切除術(shù)不會(huì)影響卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)[8]。IVF結(jié)果除了與患者自身因素有關(guān)外，還與促排卵方案、胚胎培養(yǎng)環(huán)境、受精方式、技術(shù)水平等因素有關(guān)。

臨床對(duì)女性卵巢貯備功能的評(píng)估，除了分析IVF結(jié)果外，還可通過AFC、基礎(chǔ)FSH等卵巢功能指標(biāo)來進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是基礎(chǔ)FSH檢測(cè)必須遵循患者的月經(jīng)周期，而AFC容易受促性腺激素釋放類藥物的影響，所以AFC評(píng)估卵巢功能的可重復(fù)性較低[9]。在本次研究中，在促排卵啟動(dòng)日進(jìn)行了基礎(chǔ)血清FSH檢測(cè)，結(jié)果顯示觀察組的FSH水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組的AFC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明除了基礎(chǔ)FSH以外，AFC值對(duì)卵巢功能損傷的評(píng)估并不明確。AMH是TGF-β超家族的成員，發(fā)揮著調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、卵泡募集等作用。近期有研究顯示，血清AMH在11～37歲女性中的水平幾乎無變化，并且月經(jīng)周期、避孕藥等也不會(huì)對(duì)AMH水平產(chǎn)生影響，其具有獨(dú)立性好、波動(dòng)小的特點(diǎn)，其對(duì)卵巢貯備功能的判斷比其他傳統(tǒng)指標(biāo)更為敏感、準(zhǔn)確[10]。本次研究結(jié)果顯示觀察組的AMH、水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這提示輸卵管切除后對(duì)女性的卵巢功能造成了明顯的損害。這一結(jié)果與國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。本次研究還發(fā)現(xiàn)AMH水平與輸卵管切除時(shí)間無顯著相關(guān)性(P＞0.05)。說明AMH水平不會(huì)隨著輸卵管切除時(shí)間的推移而上升，提示輸卵管切除對(duì)女性卵巢功能造成的損傷具有不可逆性。

綜上所述，異位妊娠輸卵管切除術(shù)會(huì)造成血清抗苗勒氏管激素水平降低，損害卵巢貯備功能，導(dǎo)致卵巢功能減退，并且這種損傷具有不可逆性。

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R719

B

1003—6350（2017）03—0486—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.047

2016-06-13)

周文英。E-mail：wenyingz@126.com