王楷，袁士翔，陳東朝

(廣州市第十二人民醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510620)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者中的應(yīng)用價(jià)值

王楷，袁士翔，陳東朝

(廣州市第十二人民醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510620)

目的 探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應(yīng)用甘露醇治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2009年1月至2016年1月期間收治的30例急性1，2-二氯乙烷中毒性腦病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組15例。對(duì)照組患者予常規(guī)甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，觀察組在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下應(yīng)用甘露醇治療，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整甘露醇用法，比較兩組患者治療前后顱內(nèi)壓的變化及臨床療效。結(jié)果觀察組與對(duì)照組患者治療后顱內(nèi)壓分別為(148.6±14.3)mmHg和(168.9±17.6)mmHg，均較治療前有明顯下降，且觀察組患者顱內(nèi)壓下降明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療總有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下對(duì)1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應(yīng)用甘露醇治療，可以根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化及時(shí)調(diào)整甘露醇的劑量，從而達(dá)到更好的治療效果。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；1,2-二氯乙烷中毒性腦病；甘露醇；療效

1,2-二氯乙烷是一種在工業(yè)上使用廣泛的有機(jī)溶劑，隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的飛速發(fā)展，因各種事故和防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致口服及皮膚接觸吸收或者短期內(nèi)吸入大量1,2-二氯乙烷蒸汽導(dǎo)致急性中毒的報(bào)道越來(lái)越常見(jiàn)[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是1,2-二氯乙烷吸收后主要的損害靶器官，可引起1,2-二氯乙烷中毒性腦病，患者常出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙以及惡心、頭痛、肌力減退等癥狀，嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝形成導(dǎo)致患者死亡[2]。因此，對(duì)于伴有顱內(nèi)壓增高的1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者必須給予脫水降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療。近年來(lái)，我們?cè)?,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應(yīng)用甘露醇降顱內(nèi)壓治療時(shí)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為指導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2016年1月期間我院收治的30例急性1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者，其中男性19例，女性11例，年齡21～45歲；所有患者的職業(yè)均與高濃度1,2-二氯乙烷有關(guān)(工作時(shí)間≥6個(gè)月)，且均符合1，2-二氯乙烷中毒性腦病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者均以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為主，如意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍、頭痛、惡心、嘔吐以及肌力降低等。排除急慢性腦出血、腦梗死，以及合并精神障礙、糖尿病、冠心病、高血壓肝、肝腎功能不全自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，每組15例。觀察組患者中，男性10例，女性5例；平均年齡(32.3±6.8)歲，顱內(nèi)壓平均(289.8±44.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對(duì)照組患者中，男性9例，女性6例；平均年齡(34.5±7.1)歲，顱內(nèi)壓平均(291.5±45.8)mmHg。兩組患者的年齡、性別、顱內(nèi)壓等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者入院后將美國(guó)強(qiáng)生柯得曼醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，并以其配套的ICP EXPRESS數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)；根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)值指導(dǎo)甘露醇的應(yīng)用及調(diào)整；對(duì)照組患者則根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、CT等影像學(xué)表現(xiàn)予以經(jīng)驗(yàn)性使用甘露醇(125～250 mL/d)；兩組患者同時(shí)予靜脈注射速尿針20～40 mg/d，靜脈滴注甲強(qiáng)龍注射液40～160 mg/d，以及胞二磷膽堿、小牛血清去蛋白保護(hù)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦細(xì)胞代謝等對(duì)癥處理。治療1個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)治療2～3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后顱內(nèi)壓的變化，并比較兩組患者的臨床療效及腎功能損傷發(fā)生率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：指患者治療后其臨床癥狀和體征完全消失，正常的生活、工作不受影響；②顯效：指患者治療后其臨床癥狀和體征得到了顯著改善，病情隨訪期間比較穩(wěn)定；③有效：指患者治療后主要臨床癥狀和體征均有一定程度的改善，后期隨訪出現(xiàn)了不同程度的后遺癥；④無(wú)效：指患者臨床癥狀和體征沒(méi)有改善，病情加重甚至死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓比較 兩組患者治療后的顱內(nèi)壓均有顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值觀察組對(duì)照組t值P值15 15 289.8±44.6 291.5±45.8 0.146 0.885 148.6±14.3 168.9±17.6 3.467 0.000 11.609 9.678 0.000 0.000

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.983，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者的腎損傷發(fā)生率比較 觀察組患者治療過(guò)程中未見(jiàn)腎損傷發(fā)生，對(duì)照組患者發(fā)生2例(6.67%)，兩組患者腎損傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.143，P＞0.05)。

3 討 論

1,2-二氯乙烷是一種親脂性毒物，可以經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚被人體吸收，并在人體各個(gè)器官?gòu)V泛分布，其吸收后經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，主要的毒性代謝產(chǎn)物為對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有毒害作用的2-氯乙醇。2-氯乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的損害為造成腦水腫進(jìn)而引起顱內(nèi)高壓，進(jìn)而引起腦水腫，即使脫離毒物接觸后腦水腫仍然會(huì)繼續(xù)發(fā)展，臨床上可表現(xiàn)為“昏迷-清醒-煩躁-再昏迷-強(qiáng)直性抽搐-死亡”這一過(guò)程[4]。1,2-二氯乙烷中毒性腦病引起腦水腫的確切機(jī)制目前尚未完全闡明，有研究指出機(jī)體在1,2-二氯乙烷的作用下可產(chǎn)生大量自由基，并且自由基清除作用又被抑制，引起自由基大量蓄積并氧化、分解膜磷脂，使膜的完整性受到破壞而引起細(xì)胞內(nèi)腦水腫；同時(shí)，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞可被自由基直接損傷，增加微血管的通透性進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外腦水腫[5-6]。由于1,2-二氯乙烷中毒性腦病無(wú)特效解毒藥物且預(yù)后較差，針對(duì)腦水腫及顱內(nèi)壓增高采用甘露醇降顱內(nèi)壓成為本病最重要的治療方法之一。

顱內(nèi)壓在神經(jīng)科顱內(nèi)壓增高疾病診治過(guò)程中具有重要意義，比患者意識(shí)狀態(tài)和一般生命體征更能快速地反映顱內(nèi)的病變情況[7]。臨床工作中，常常根據(jù)患者體征和臨床經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇，其使用效果無(wú)法及時(shí)得到反饋，且可造成水電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來(lái)，神經(jīng)外科越加重視顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在脫水降顱內(nèi)壓治療過(guò)程的作用，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在反映顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)變化精確度方面是無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)所不能比擬的，且受外界因素干擾較小，且在術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理時(shí)注意強(qiáng)調(diào)無(wú)菌原則的前提下，感染發(fā)生率極低[8]。陸駿等[9]的研究表明，重癥顱腦損傷患者術(shù)后在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下使用甘露醇治療，可以準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)壓的變化，進(jìn)而減少術(shù)后甘露醇用量，改善患者的預(yù)后。因此，我們對(duì)觀察組患者在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下使用甘露醇治療，對(duì)照組根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗(yàn)使用，結(jié)果表明兩組患者治療后顱內(nèi)壓均有顯著下降，但是觀察組患者顱內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。說(shuō)明在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下對(duì)1,2-二氯乙烷中毒性腦病進(jìn)行降顱壓治療，可以根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化及時(shí)調(diào)整甘露醇的劑量，避免應(yīng)用不足或者過(guò)量，從而起到更好的治療效果。曾勁松等[10]的研究表明，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下使用甘露醇可以減少腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組患者通過(guò)及時(shí)調(diào)整甘露用量而無(wú)腎損傷發(fā)生，對(duì)照組有2例患者發(fā)生腎損傷，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即本研究未能證明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下使用甘露醇可以減少腎功能損傷的發(fā)生率，其原因可能與本研究觀察時(shí)間較短、樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下對(duì)1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者進(jìn)行甘露醇治療，可以根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化及時(shí)調(diào)整甘露醇的劑量，避免應(yīng)用不足或者過(guò)量，從而起到更好的治療效果。

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Clinical value of intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with 1,2-dichloroethane toxic encephalopathy.

WANG Kai,YUAN Shi-xiang,CHEN Dong-chao.The Second Department of Surgery,the Twelfth People's Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510620,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of intracranial pressure monitoring in patients with 1, 2-dichloroethane toxic encephalopathy undergoing mannitol treatment.MethodsA total of 30 patients with acute toxic encephalopathy,who admitted to our hospital from Jan.2009 to Jan.2016 were selected and randomly divided into the two groups according to the random number table,with 20 cases in each group.The control group was treated with mannitol;the observation group was treated with mannitol therapy under invasive intracranial pressure monitoring,and the use of mannitol was adjusted according to monitoring results.The changes of intracranial pressure and clinical effects were compared before and after treatment.ResultsAfter treatment,the intracranial pressure in observation group and control group were respectively(148.6±14.3)mmHg and(168.9±17.6)mmHg,which were significantly decreased than that before treatment,and the pressure in the observation group were significantly lower than that in the control group (P＜0.05).The total effective rate in the observation group was 100.00%,which was significantly higher than 80.00%in the control group(P＜0.05).ConclusionIn the course of treating 1,2-dichloroethane toxic encephalopathy with mannitol therapy under intracranial pressure monitoring,the dose of mannitol can be adjusted according to changes of intracranial pressure,which help to achieve better therapeutic effect.

Intracranial pressure monitoring;1,2-dichloroethane toxic encephalopathy;Mannitol;Curative effect

R742

A

1003—6350(2017）03—0397—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.017

2016-08-01)

王楷。E-mail：43341418@qq.com