陳斌，戴正寬，王春華，王小農(nóng)，何曉

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 贛州 341000；2. 贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，江西 贛州 341000）

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（primary duodenal malignant tumor，PDMT）發(fā)病率低，臨床癥狀、體征無特征性，早期診斷困難，易誤診、漏診[1-2]。筆者收集2008年1月—2015年12月在我院行手術(shù)治療的原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤88例患者的臨床資料，分析其外科治療的效果及預(yù)后影響因素，以提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組88例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中男52例，女36例；年齡34～72歲，中位年齡53歲；腫瘤位于球部5例，降部69例，水平部9例，升部5例。以十二指腸乳頭為界，分為乳頭上部腫瘤、乳頭周圍腫瘤及乳頭下部腫瘤，其中十二指腸乳頭周圍腫瘤最常見[3]。本組十二指腸乳頭上部8例，乳頭周圍62例，乳頭下部18例。本組臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛或上腹部不適38例（43.18%），黃疸32例（36.36%），腹脹嘔吐10例（11.36%），消化道出血5例（5.68%），腹部腫物3例（3.41%）。

1.2 影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查

79例行纖維十二指腸鏡檢查，66例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為83.54%（66/79）。25例行十二指腸低張?jiān)煊埃?0例診斷十二指腸腫瘤，診斷正確率為80.00%（20/25）。88例均行腹部增強(qiáng)CT檢查，42例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為47.72%（42/88）。行B超檢查36例，11例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為30.56%（11/36）。本組術(shù)前診斷正確率80.68%（71/88），誤診率19.32%（17/88）。誤診為胰頭癌6例，膽總管下端癌5例，腹腔腫物5例，胃癌1例。

1.3 手術(shù)方式

88例患者均行手術(shù)治療。5例十二指腸球部腫瘤行胃大部分切除術(shù)并十二指腸球部腫瘤切除術(shù)，1例合并左肝轉(zhuǎn)移瘤，直徑2.8 cm，術(shù)中I期切除。69例十二指腸降部腫瘤中57例行胰十二指腸切除術(shù)，4例行胃空腸吻合術(shù)，6例行胃空腸吻合術(shù)并膽腸吻合術(shù)，2例行十二指腸空腸吻合術(shù)。9例十二指腸水平部腫瘤，3例行胰十二指腸切除術(shù)，4例行十二指腸節(jié)段切除術(shù)，2例行胃空腸吻合術(shù)。5例十二指腸升部腫瘤，4例行十二指腸階段切除術(shù)，1例行胃空腸吻合術(shù)。全組患者中有31例術(shù)后接受以5-氟尿嘧啶為主的化療。

1.4 術(shù)后隨訪

均釆用電話隨訪及病案系統(tǒng)查詢?cè)俅巫≡盒畔⒌确绞?。患者間隔3～12個(gè)月進(jìn)行定期復(fù)查，隨訪時(shí)間6個(gè)月至8年，隨訪期間行體格檢查、胸片、腹部B超、胃鏡，必要時(shí)予增強(qiáng)CT 或MRI 檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算各組生存率，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，Cox模型進(jìn)行多變量分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

88例十二指腸惡性腫瘤患者，腺癌56例，惡性間質(zhì)瘤20例，類癌6例，其他腫瘤6例。腫瘤分化程度：高分化34例（38.63%），中分化28例（31.82%），低分化19例（21.59%），未分化7例（7.95%）。癌浸潤深度：侵及黏膜和黏膜下層8例（9.09%），侵及肌層16例（18.18%），侵及漿膜層28例（31.82%），侵及漿膜外與周圍組織浸潤36例（40.91%）。伴有腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者38例（43.18%）。6例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中2例肝轉(zhuǎn)移，4例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

60例行胰十二指腸切除術(shù)患者，7例術(shù)后出現(xiàn)胰液漏，5例出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)漏區(qū)充分引流，使用生長抑素等治療后痊愈；胃排空障礙2例，經(jīng)禁食、胃腸減壓、使用生長抑素、營養(yǎng)支持治療，治愈；切口感染8例，經(jīng)換藥處理，痊愈[4-5]。8例十二指腸階段性切除術(shù)患者，2例患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻，考慮為吻合口水腫，經(jīng)禁食、胃腸減壓保守治療3周后痊愈。88例患者均痊愈出院。

2.3 隨訪

88例患者隨訪6～96個(gè)月。本組病例術(shù)后總的1、3、5年累積生存率分別為82.34%、54.79%、28.98%，其生存曲線見圖1。胰十二指腸切除術(shù)后的1、3、5年累積生存率分別為100%、68.12%、42.04%。十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為100%、61.96%、0。短路手術(shù)后患者生存時(shí)間均為6～12個(gè)月。胰十二指腸切除術(shù)與十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但這兩種手術(shù)方式術(shù)后生存率均明顯高于姑息性短路手術(shù)（均P＜0.05）。20例十二指腸間質(zhì)瘤患者1、3、5年生存率為95%、85%、70%。56例十二直腸腺癌患者總體l、3、5年累積生存率分別為82.6%、56.7%、30.1%。十二指腸間質(zhì)瘤患者l、3、5年生存率明顯高于十二指腸腺癌患者（χ2=7.237，P=0.007）（圖2）。

圖1 88例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患者的生存曲線Figure 1 Survival curve of the 88 patients with primary malignant duodenal tumors

圖2 十二指腸腺癌和十二指腸惡性間質(zhì)瘤患者的生存曲線比較Figure 2 Comparison of the survival curves between patients with duodenal adenocarcinoma and malignant stromal tumors

2.4 各臨床因素影響患者預(yù)后的因素分析

本組納入的影響因素有腫瘤病理類型、腫瘤浸潤程度、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、腫瘤位置、手術(shù)方式、化療、年齡、性別等。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤的浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移情況和根治手術(shù)對(duì)十二指腸惡性腫瘤術(shù)后生存率有影響（均P＜0.05）；而性別、年齡、腫瘤部位、化療與十二指腸惡性腫瘤術(shù)后生存率無關(guān)（均P＞0.05）（表1）。將單因素分析中有意義的影響因素進(jìn)行Cox模型多變量分析，結(jié)果顯示，腫瘤的浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移和根治手術(shù)是影響十二指腸惡性腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立因素（均P＜0.05）（表2）。

表1 患者預(yù)后因素的單變量分析（±s）Table 1 Univariate analysis of prognostic factors of the patients (±s)

表1 患者預(yù)后因素的單變量分析（±s）Table 1 Univariate analysis of prognostic factors of the patients (±s)

表2 患者預(yù)后因素的Cox模型多變量分析Table 2 Multivariate Cox analysis of prognostic factors of the patients

3 討 論

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤是消化道少見的惡性腫瘤，多見于50歲以上年齡老年人，男女發(fā)病率相等。小腸約占整個(gè)消化道長度的75%，十二指腸約為小腸長度的1/8。小腸腫瘤約占消化道腫瘤的1%～5%，其中75%為惡性腫瘤，占全胃腸道惡性腫瘤的2%～3%。十二指腸惡性腫瘤占全小腸惡性腫瘤的30%～45%，占全消化道腫瘤的0.04%～0.5%[6]。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤無特征性癥狀、體征，隨著病情發(fā)展，主要表現(xiàn)上腹部不適或疼痛、上消化道出血、黃疸、上消化道不全性腸梗阻、腹部腫物等癥狀、體征。本組首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛或上腹部不適占43.18%、黃疸36.36%、腹脹嘔吐11.36%、消化道出血5.68%、腹部腫物3.41%。這些臨床癥狀體征并無特異性，因此早期診斷困難，易誤診，本組誤診率為19.32%，與其他作者報(bào)道基本一致[7]。十二指腸惡性腫瘤的診斷須根據(jù)臨床癥狀、體征，并結(jié)合輔助檢查綜合判斷。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤主要輔助檢查有纖維胃十二指腸鏡、十二指腸低張?jiān)煊?、B超檢查、腹部增強(qiáng)CT或MRI。纖維十二指腸鏡是診斷原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的主要輔助檢查，并可定性診斷。纖維十二直腸鏡可直接觀察病變部位、范圍、形狀，并可取材送病理檢查，對(duì)早期病變有較高的診斷率。但十二指腸呈C字走行，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸水平段及升段有比較高的技術(shù)要求，此部位腫瘤易漏診。文獻(xiàn)[8]報(bào)道其診斷率92.31%。十二指腸低張?jiān)煊皩?duì)十二指腸惡性腫瘤的診斷幫助較大，其影像學(xué)表現(xiàn)為腸壁僵硬，蠕動(dòng)消失，黏膜皺襞破壞，管腔不規(guī)則狹窄，腔內(nèi)菜花狀缺損和不規(guī)則龕影，文獻(xiàn)[9]報(bào)道診斷率達(dá)到93%。受腹腔胃腸道氣體影響，B超對(duì)十二指腸惡性腫瘤診斷率低，但對(duì)膽管、胰管擴(kuò)張較易發(fā)現(xiàn)。CT或MRI對(duì)十二指腸惡性腫瘤診斷率低[10]，但能顯示腫瘤與周圍臟器及鄰近重要血管關(guān)系、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療意義重大。本組術(shù)前診斷正確率80.68%，其中纖維十二指腸鏡檢查、十二指腸低張?jiān)煊霸\斷正確率分別為83.54%、80.00%，明顯高于B超的30.56%、腹部增強(qiáng)CT的47.72%。

十二指腸惡性腫瘤的首選治療方法是手術(shù)[11-13]。由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。如有貧血、低蛋白血癥，應(yīng)輸血、輸白蛋白糾正。如術(shù)前合并黃疸，應(yīng)護(hù)肝、輸入維生素K治療，縮短凝血時(shí)間，減少手術(shù)滲血。總膽紅素＞300 μmol/L，黃疸時(shí)間＞3周，肝功能差的患者,術(shù)前行PTCD治療，可降黃，改善肝功能，減輕組織水腫，增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日痊愈[14]。本組共有5例患者術(shù)前行PTCD治療，待黃疸消退，肝功能好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的位置、大小、腫瘤切緣性質(zhì)、腫瘤浸潤程度及與周圍臟器血管關(guān)系。胰十二指腸切除術(shù)是治療十二指腸惡性腫瘤的主要術(shù)式，適用于乳頭上區(qū)、乳頭周圍區(qū)域腫瘤、乳頭下區(qū)侵犯胰腺者，其優(yōu)點(diǎn)是不但能完整切除腫瘤，還能徹底清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)[15]，文獻(xiàn)[7]報(bào)道其5年生存率可達(dá)41.6%，本組胰十二指腸切除術(shù)后的1、3、5年累積生存率分別為100%、67.87%、41.68%，明顯高于姑息性手術(shù)。十二指腸節(jié)段性切除術(shù)適用十二指腸水平段、升段、降段與升段交界區(qū)腫瘤，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但淋巴結(jié)清掃不徹底，術(shù)后長期生存率低[16]，本組十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為100%、61.96%、0，同樣術(shù)后生存率明顯高于姑息性手術(shù)組，但術(shù)后5年生存率明顯低于胰十二指腸5年生存率。胰十二指腸切除術(shù)與十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后生存率無差異。

胃腸道間質(zhì)瘤是一種胃腸道間葉來源腫瘤，起源于Cajal間質(zhì)干細(xì)胞的胃腸道腫瘤。十二指腸間質(zhì)瘤有較高惡性潛能，呈膨脹性生長，不易侵犯周圍臟器組織，一般不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后對(duì)中高?；颊呓ㄗh服用格列衛(wèi)，可防止或延緩復(fù)發(fā)時(shí)間[17-18]；原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸各段上皮組織的惡性腫瘤，易侵犯周圍組織、臟器，易發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從術(shù)后1、3、5年累積生存率分析，原發(fā)性十二指腸癌患者比十二指腸間質(zhì)瘤患者明顯低，可能和腫瘤惡性程度相關(guān)。

影響原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤預(yù)后的因素較多。較多學(xué)者[19-20]認(rèn)為有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期及切緣有無癌細(xì)胞殘留等因素是主要影響因素，也有學(xué)者[21]研究證實(shí)惡性腫瘤分化程度、浸潤胰腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示腫瘤的浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移情況和根治手術(shù)對(duì)十二指腸惡性腫瘤術(shù)后生存率有影響，提示早期診斷、早期治療、胰十二指腸切除術(shù)能提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的療效。

總之，原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤早期診斷困難，易漏診。纖維十二指腸鏡檢查聯(lián)合上消化道造影是提高早期診斷率的關(guān)鍵。腫瘤的浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移情況和根治手術(shù)是影響術(shù)后生存率的主要因素。胰十二指腸切除術(shù)能提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患者術(shù)后長期生存率，也是首選手術(shù)方法。

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