楊厚淶，王琦，孫華文，王秋爽，孫科明

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外一科，湖北 武漢 430060）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是人類消化道中最常見的間充質(zhì)腫瘤[1]，被認(rèn)為源于Cajal或其前體的間質(zhì)細(xì)胞[2]。GIST可以出現(xiàn)在胃腸道管壁的任何地方，但在胃中尤其常見（60%～70%）[3-4]。存在于胃的稱為胃的GIST，一般簡(jiǎn)稱為胃間質(zhì)瘤。在過去，開放手術(shù)或腹腔鏡楔形切除術(shù)用來(lái)治療胃間質(zhì)瘤[5-6]。然而，內(nèi)窺鏡技術(shù)的快速發(fā)展提供了另一種新的治療方法。90年代，日本將內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）應(yīng)用于臨床，逐步替代內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal dissection，EMR）用于治療一些消化道病變。較EMR而言，ESD可對(duì)＞2 cm的消化道黏膜及黏膜下層的病灶或者潰瘍型病灶進(jìn)行黏膜下剝離，獲得完整的組織學(xué)標(biāo)本，從而準(zhǔn)確評(píng)估病灶切緣是否有腫瘤浸潤(rùn)，有利于后續(xù)治療方案的制定[7-9]。ESD的并發(fā)癥主要是出血和穿孔[10]。術(shù)中出血比較常見，可以通過電凝、鈦夾夾閉血管等方法成功止血[11]。研究[11-17]認(rèn)為，ESD術(shù)后出血率為1.8%～8.2%；Takizawa等[18]研究報(bào)道預(yù)防性凝固創(chuàng)面可見血管可以有效降低術(shù)后出血率，但術(shù)后出血率仍為3.1%。所以ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素仍需要進(jìn)一步研究。ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果不盡一致，尚無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素的一致結(jié)論[11,14,19-21]，且國(guó)內(nèi)外對(duì)胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素研究較少。因此，本研究旨在探討胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，為良好預(yù)防胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2011年2月—2017年5月胃間質(zhì)瘤經(jīng)ESD治療患者相應(yīng)的臨床病歷資料、內(nèi)鏡資料以及病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 資料不全的患者；⑵ 未順利完成ESD治療的患者；⑶ 瘤體個(gè)數(shù)≥2的患者；⑷ 有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 器材物品準(zhǔn)備

電子胃鏡（G I F-H 2 6 0 Z，G I F-H 2 6 0 J Olympus，Japan），Olympus公司的ESG100、PSD-60高頻電源設(shè)備，EVIS 260主機(jī)，含NBI功能及副注水系統(tǒng)，圓筒形透明帽和ST帽，鉤形刀（hook knife），KD-611L IT刀、針形切開刀（needle knife）、NM-4L-1注射針、FD-410LR熱活檢鉗、ERBE ICC200高頻電刀，Olympus金屬鈦夾、電凝止血鉗、靛胭脂、復(fù)方碘液、10%甘油和5%果糖混合的甘油果糖溶液等。

1.3 操作方法

術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁水6 h。氣管插管全麻麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，自患者口腔順利置入胃鏡。探查并找到病灶。于病灶邊緣0.5 cm處電凝標(biāo)記切除范圍。病灶黏膜下注射甘油果糖溶液。沿標(biāo)記點(diǎn)外緣應(yīng)用針形切開刀及IT刀切開周圍全部黏膜。剝離器械沿黏膜下層剝離病變。剝離的腫瘤取出后測(cè)量大小、拍照，福爾馬林固定后送病理學(xué)檢查。

124例患者經(jīng)ESD治療后均行胃腸持續(xù)減壓，根據(jù)引流胃液量、胃液顏色及患者恢復(fù)情況酌情拔除胃管，臥床休息，抑酸護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)等。對(duì)于術(shù)后胃管引流出血性液體較多、嘔血、黑便及便血者立即急診胃鏡檢查。術(shù)后出現(xiàn)腹痛加重，腹部出現(xiàn)壓痛及反跳痛者復(fù)查腹部立位X線，發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，立即行手術(shù)修補(bǔ)穿孔。

1.4 資料收集

收集患者的臨床、內(nèi)鏡、病理資料，統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、超聲胃鏡診斷、瘤體最大直徑、腫瘤部位、腫瘤來(lái)源、瘤體個(gè)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、瘤體生長(zhǎng)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間，是否合并糖尿病、高血壓、肝硬化、冠心病、陳舊性腦梗塞、腎功能不全、房顫基礎(chǔ)疾病病史等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用單因素及多因素非條件Logistic回歸分析，OR＞1、P＜0.05為危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

124例患者，男5 1例，女7 3例；年齡（53.532±10.358）歲，年齡范圍29～79歲；病灶均為單發(fā)，無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移；瘤體最大直徑（1.262±0.576）cm，直徑范圍0.5～2.5 cm。合并高血壓病11例，糖尿病13例，肝硬化4例，冠心病8例，陳舊性腦梗塞3例，腎功能不全2例，房顫5例，無(wú)妊娠患者。手術(shù)持續(xù)時(shí)間（38.484±9.507）min，范圍24～61 min；術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間（3.3 1 5±1.03 9）d，范圍2～6 d。病灶位于賁門3例，胃底8 1例，胃體3 2例，胃竇7例；外生性生長(zhǎng)2例，內(nèi)生性生長(zhǎng)120例，混合性生長(zhǎng)2例；瘤體來(lái)源于黏膜層2例，黏膜下層120例，肌層2例。

2.2 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素

納入研究的124例患者，有10例（8.06%）發(fā)生ESD術(shù)后出血。單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血與肝硬化、冠心病、陳舊性腦梗塞、房顫病史有關(guān)（OR＞1，P＜0.05），而與患者的性別、年齡、病變部位、瘤體大小、瘤體生長(zhǎng)方式、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間、腫瘤來(lái)源無(wú)關(guān)（均P＞0.05）（表1）。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析表明，肝硬化、冠心病、陳舊性腦梗塞、房顫病史是胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）（表2）。

表1 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析Table 1 Univariate Logistic regression analysis of risk factors for hemorrhage after ESD for gastric GIST

表2 胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for hemorrhage after ESD for gastric GIST

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，很多過去由外科手術(shù)治療的胃腸道腫瘤可以通過內(nèi)鏡切除。對(duì)于大多數(shù)消化道腫瘤如無(wú)轉(zhuǎn)移的早期胃癌、GIST等均可行ESD治療，且其治療效果與外科手術(shù)相當(dāng)[22]。已有研究[11-17]報(bào)道ESD術(shù)后出血率為1.8%～8.2%，本研究胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血率為8.06%，與文獻(xiàn)報(bào)道大體相似。Kim等[23]認(rèn)為ESD術(shù)后出血的唯一危險(xiǎn)因素是病灶大小。Mannen等[12]和Okada等[14]也提出大的病灶是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。本研究無(wú)論從單因素回歸分析還是從多因素回歸分析，結(jié)果提示病灶大小與胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能是本研究中胃間質(zhì)瘤經(jīng)ESD治療的患者腫瘤直徑均≤2.5 cm。這與Park等[24]的觀點(diǎn)相似，他們認(rèn)為，病灶＞40 mm是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

Akasaka等[21]對(duì)一個(gè)大樣本進(jìn)行多因素回歸分析，認(rèn)為操作時(shí)間是胃ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Toyokawa等[20]研究認(rèn)為術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素是操作時(shí)間和年齡＞80歲。他們認(rèn)為：操作時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致形成潰瘍和其他不良反應(yīng)；年紀(jì)大的患者易伴發(fā)基礎(chǔ)病及機(jī)體基礎(chǔ)情況較差。本研究經(jīng)Logistic回歸檢驗(yàn)，結(jié)果提示，手術(shù)操作時(shí)間不是ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。原因可能是胃間質(zhì)瘤包膜較完整，且本研究中瘤體直徑均≤2.5 cm，因此所需手術(shù)操作時(shí)間較短。

Miyahara等[25]研究發(fā)現(xiàn)位于遠(yuǎn)端胃的病灶是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。而 Park等[24]則認(rèn)為位于近端胃的病灶是ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。Yoon等[26]研究認(rèn)為位于近端胃的病灶和胃后壁的病灶ESD操作所需時(shí)間延長(zhǎng)。Chung等[27]認(rèn)為位于近端胃的病灶，在ESD操作時(shí)，電刀難以完全到達(dá)粘膜下層及病灶基底，因此電刀不能按原計(jì)劃控制切除方向和深度。另外，胃上部血管較下部血管直徑粗，而且數(shù)量多[28-29]。本研究結(jié)果提示病變部位不是ESD術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），可能的原因是本研究中胃間質(zhì)瘤的好發(fā)部位剛好與易出血部位重合（都是近端胃）。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化、冠心病、陳舊性腦梗塞、房顫病史與胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血明顯有關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。這可能的原因是這類基礎(chǔ)疾病本身及這類疾病的治療影響了凝血、止血功能，長(zhǎng)期的抗凝、抗血小板治療增加了胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)。Cho等[30]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用抗凝藥會(huì)增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Ojiam等[31]也報(bào)道了ESD術(shù)后出血率為3.9%，主要與抗凝藥、血液透析、抗血小板藥及降壓藥的使用相關(guān)。遺憾的是，本研究沒有分析抗凝藥、抗血小板藥的應(yīng)用對(duì)胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的影響。因此，筆者后續(xù)將進(jìn)一步研究抗凝藥、抗血小板藥的應(yīng)用對(duì)胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的影響。

此外，術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)也是促使胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[32]，理應(yīng)考慮到研究分析當(dāng)中；由于我院消化內(nèi)鏡中心所有ESD操作均由幾位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡操作醫(yī)師完成，ESD順利完成量均超過百例，組間無(wú)明顯差異，因此也未作為研究因素進(jìn)行分析。

綜上所述，肝硬化、冠心病、陳舊性腦梗塞、房顫病史為胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，所以對(duì)于該類患者術(shù)中與術(shù)后應(yīng)給予重視。ESD操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)后管理，降低術(shù)后出血率。同時(shí)應(yīng)該優(yōu)化術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備以降低術(shù)后出血率。因?yàn)楸狙芯繉儆诨仡櫺匝芯浚嬖谝欢ǖ木窒扌?，所以尚需進(jìn)一步研究其他相關(guān)因素。

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