劉流，朱志強，何義仁，劉少軍，梁力川，萬曉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 普通外科，合肥 安徽 230001）

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，且中低位直腸癌比例可達(dá)70%以上[2]。隨著直腸癌臨床研究的不斷發(fā)展和深入，近年來直腸癌的治療效果有了較大的提高。2017年的直腸癌NCCN指南推薦直腸癌以手術(shù)治療為主，聯(lián)合放療、化療和靶向治療等措施的綜合治療。全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的廣泛開展，提高了中低位直腸癌的根治率，降低了局部復(fù)發(fā)率[3-4]。與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)，為廣大胃腸外科醫(yī)生所青睞[5-8]。從2010開始，我科就逐步開展了腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)[9-10]；目前為止，我科70%以上的直腸癌患者選擇了腹腔鏡手術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。在腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術(shù)（以Dixon手術(shù)為例）中，因盆腔空間狹小和有限的手術(shù)操作空間，無法將腸管有效牽拉進(jìn)入腹腔鏡切割閉合器的釘倉內(nèi)，造成一次性閉合和切割直腸腸管存在較大困難，常需要多個釘倉來完成；這樣將導(dǎo)致直腸殘端切割線形成交角，增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險[11]。因此，為了避免使用多個腔鏡切割閉合器釘倉離斷直腸腸管和降低術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險，筆者嘗試采用束帶提拉法實現(xiàn)腔鏡切割閉合器單釘倉閉合和離斷直腸腸管，取得良好臨床效果。束帶提拉法是指在腫瘤下緣3～5 cm處或盆底肌平面裸化直腸腸管，設(shè)定預(yù)切線，在預(yù)切線和腫瘤下緣之間使用束帶繞直腸腸管1周并系緊；術(shù)者左手使用腹腔鏡無損傷鉗提拉束帶，從而使得直腸腸管被有效牽拉，右手置入一次性腹腔鏡切割閉合器，調(diào)整腹腔鏡切割閉合器關(guān)接頭盡量與裸化處直腸腸管垂直；向患者頭側(cè)及右側(cè)牽拉束帶，術(shù)者將直腸牽拉進(jìn)入腹腔鏡切割閉合器釘倉內(nèi)，保證釘倉能夠有效夾住整個直腸腸管并一次性閉合和離斷直腸。本研究通過查閱2016年4月—2017年4月在我院行腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）患者的臨床資料，回顧性分析腸管提拉法在腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究患者選自2016年4月—2017年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院普外科就診，行腹腔鏡輔助中低直腸癌位前切除術(shù)的73例患者。納入本研究的患者術(shù)前均行電子大腸鏡檢查，癌腫下緣距肛門5～12 cm，術(shù)前或術(shù)后病理確診為直腸癌。所有患者術(shù)前均完善肝腎功能檢查、盆腔CT或磁共振、肝膽胰脾彩超及心肺功能檢查。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證參照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南（2006版）》。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前臨床診斷高度懷疑直腸癌，術(shù)后病理確診為良性疾病；⑵ 有嚴(yán)重心肺功能障礙，血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù)治療；⑶ 急診患者，如直腸癌伴出血、穿孔、梗阻等，需急診手術(shù)治療的患者；⑷ 行術(shù)前新輔助放化療的患者；⑸ 因吻合口瘺是本研究的重要觀察指標(biāo)之一，故本研究排除行腹腔鏡輔助直腸癌切除、遠(yuǎn)端封閉和近端造瘺術(shù)（Hartmann手術(shù)）及腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）的患者。對于術(shù)前檢查提示癌腫累及周圍臟器或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行新輔助同步放化療。所有手術(shù)均由1名具有豐富臨床和手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師開展。通過查閱臨床資料總共納入73例患者；分為兩組，分別為常規(guī)組（42例患者）和提拉組（31例）。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取改良截石位，取臍上1.5 cm小切口，置入氣腹針并建立氣腹；置入12 mm Trocar后置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)有無癌轉(zhuǎn)移及明確原發(fā)腫瘤病灶。提起乙狀結(jié)腸，超聲刀沿右側(cè)切開上段直腸系膜進(jìn)入直腸后間隙；沿直腸后間隙向上解剖進(jìn)入Tolt間隙至腸系膜下動脈根部，清掃其根部脂肪淋巴組織，并于根部離斷腸系膜下動脈，注意保護(hù)腸系膜下神經(jīng)。沿Tolt間隙向左側(cè)解剖，顯露并解剖腸系膜下靜脈、降結(jié)腸動靜脈升支，直至降結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁融合處；顯露和保護(hù)左側(cè)生殖血管及輸尿管避免損傷。于胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈；分離出降結(jié)腸動靜脈升支后予以離斷。超聲刀切開降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜融合處，游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸中上段；向頭側(cè)提拉直腸，沿Tolt間隙向下游離進(jìn)入直腸后間隙，注意保護(hù)上腹下叢和腹下神經(jīng)；并沿盆筋膜臟、壁兩層間游離骶前間隙至腫瘤下緣約3～5 cm或盆底肌平面；沿直腸系膜兩側(cè)和前間隙向下游離至腫瘤下3～5 cm或盆底肌平面，注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)和盆叢神經(jīng)；距腫瘤下緣約2～3 cm處裸化直腸腸管，設(shè)定預(yù)切線。常規(guī)組：在腹腔鏡下游離直腸腸管至癌腫下緣3 cm或盆底肌平面后，裸化腸管，在第一助手的協(xié)助下，主刀醫(yī)師使用愛惜龍及60 cm釘倉（美國強生公司）切割閉合直腸腸管，如單個釘倉無法完全切割閉合直腸，可加用釘倉直至直腸腸管完全離斷。提拉組：腹腔鏡下游離直腸腸管至癌腫下緣3 cm或盆底肌平面后，裸化腸管；使用束帶繞直腸腸管一周后，在預(yù)切線和癌腫下緣之間結(jié)扎、系緊腸管，術(shù)者左手提拉束帶將腸管向切割閉合器釘倉內(nèi)牽拉，右手使用愛惜龍及60 cm釘倉切割閉合直腸腸管，如單個釘倉無法完全切割閉合直腸，可加用釘倉直至直腸腸管完全離斷（圖1）。因棉帶牽拉直腸過程中不會對腸管組織產(chǎn)生切割作用和不易拉斷，棉帶可作為束帶的選擇之一。

圖1 束帶提拉法協(xié)助腹腔鏡切割閉合器單釘倉成功切割閉合直腸 A：解剖分離直腸腸管至肛提肌平面，并裸化直腸腸管，使用束帶繞直腸1周后使用Hem-lock夾住束帶，并向患者頭側(cè)和右側(cè)牽拉直腸腸管進(jìn)入腹腔鏡切割閉合器釘倉內(nèi)；B：腹腔鏡切割閉合器釘倉完全夾住直腸腸管；C：腹腔鏡切割閉合器單釘倉成功切割閉合直腸；D：切除的直腸腸管，見直腸殘端切割閉合線Figure 1 Successful division and closure of the intestinal canal by laparoscopic stapler cartridge under assistance of band lifting A:Dissection and isolation of the rectum down to the plane of the levator,baring the rectum,and clamping with Hem-lock the band after its encircling the rectum;B:Complete clamping of the rectum by using the laparoscopic stapler cartridge;C:Successful division and closure of the rectum by laparoscopic stapler cartridge;D:The excised rectum with evident cutting line on the stump

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、使用單個釘倉成功離斷和閉合直腸腸管的例數(shù)、離斷腸管使用的釘倉數(shù)目、直腸充氣試驗、吻合口需縫合加固例數(shù)和總醫(yī)療費用。依據(jù)術(shù)中情況，術(shù)者決定是否行吻合口和直腸殘端加固；吻合不滿意、術(shù)中直腸充氣試驗陽性、吻合圈不完整、直腸殘端殘缺、吻合口出血等高危因素，提示需要行吻合口縫合加固。術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間和術(shù)后病理分期。病理分期依據(jù)美國AJCC第八版標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料采用獨立樣本的t檢驗或M a n n-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前資料與術(shù)中情況

兩組患者的一般資料，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA分級等均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性（表1）。提拉組患者的手術(shù)時間長于常規(guī)組[（192±51.5）minvs.（169±42.8）min，P=0.038]；提拉組術(shù)中出血量與常規(guī)組無統(tǒng)計學(xué)差異[（119±81.3）mLvs.（102±63.5）mL，P=0.32]。術(shù)中直腸充氣試驗提示常規(guī)組4例和提拉組1例為陽性（P=0.39），存在吻合口或直腸殘端漏氣，術(shù)中予以縫合加固。因術(shù)中吻合口吻合不滿意，常規(guī)組有8例和提拉組1例行術(shù)中吻合口縫合加固，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.04）。此外，提拉組中25例使用腹腔鏡切割閉合器單釘倉完成直腸離斷和閉合，而常規(guī)組為12例，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。提拉組使用腹腔鏡切割閉合器釘倉的中位數(shù)為1個，而常規(guī)組使用釘倉的中位數(shù)位2個，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）（表2）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients

2.2 術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后肛門通氣時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間和腫瘤的病理分期均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。常規(guī)組患者術(shù)后3例患者發(fā)生吻合口瘺，其中2例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療后治愈，1例吻合口患者經(jīng)過二次手術(shù)（橫結(jié)腸造瘺及盆腔沖洗引流）治療后痊愈；提拉組患者發(fā)生1例術(shù)后吻合口瘺，經(jīng)過保守治療后治愈；兩組患者發(fā)生術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.47）。常規(guī)組和提拉組分別有6例和3例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，均治愈出院（P=0.72）；兩組患者均無死亡病例。提拉組患者醫(yī)療費用為（3.82±0.37）萬元，常規(guī)組患者人均醫(yī)療費用為（4.13±0.64）萬元，兩者相比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.02）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the postoperative variables between the two groups of patients

3 討 論

經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中的運用逐步成熟和完善。腹腔鏡輔助直腸癌根治性手術(shù)不但能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹直腸癌手術(shù)的根治性效果，還具有一定的優(yōu)勢：⑴ 與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助直腸癌根治性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低（特別是切口感染）和住院時間短的優(yōu)勢[5,12-13]；⑵ 腹腔鏡技術(shù)在低位和超低位直腸癌根治手術(shù)中具有巨大優(yōu)勢。因盆腔空間狹?。ㄌ貏e是男性和肥胖患者），傳統(tǒng)開腹手術(shù)難度大，無法在直視下完成解剖，導(dǎo)致盆腔植物神經(jīng)損傷[14-15]和直腸系膜切除不完整的風(fēng)險。腹腔鏡技術(shù)能夠在狹小的盆腔內(nèi)完成直腸系膜的分離和解剖，降低手術(shù)操作難度和避免直腸系膜的殘留，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。更重要的是，因腹腔鏡技術(shù)能夠?qū)⒅蹦c解剖到低位極限并實現(xiàn)括約肌間切除（intersphincteric resection，ISR），提高了保肛率[16-18]；⑶ 腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率和傳統(tǒng)開腹直腸癌根治手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率相當(dāng)[6,19]。

與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治手術(shù)類似，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥（特別是術(shù)后吻合口瘺）是腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如何降低術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一直是重要的臨床課題。術(shù)后吻合口瘺和吻合口出血與多種因素相關(guān)，如低蛋白血癥、腫瘤的大小和位置、腸道準(zhǔn)備情況、吻合口腸管的血供和吻合口腸管的張力、吻合技術(shù)、術(shù)后營養(yǎng)支持治療等[20-22]。

眾所周知，因盆腔空間狹小，使用腹腔鏡切割閉合器單釘倉離斷和閉合直腸腸管存在較大的困難，需要多個釘倉；多釘倉離斷的直腸腸管殘端切割線存在交角，增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[11,22]。Qiu等[22]系統(tǒng)評價了腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險因素，發(fā)現(xiàn)使用多個釘倉（≥3個）的患者發(fā)生吻術(shù)后吻合口瘺的比例為13.2%，而單個或2個釘倉的患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5.8%，具有統(tǒng)計學(xué)差異。筆者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用多個腹腔鏡切割閉合器釘倉離斷直腸腸管后，直腸充氣試驗陽性的比例為9.5%，以直腸殘端的切割線交角和吻合口與切割線的交角處最為常見。因此，為了降低術(shù)后吻口瘺的風(fēng)險，可通過腹腔鏡下游離直腸系膜，然后開腹使用凱途弧形切割閉合器閉合直腸腸管和常規(guī)縫合加固吻合口和直腸殘端，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。通過束帶提拉法將直腸腸管向患者頭側(cè)及右側(cè)牽拉進(jìn)入腹腔鏡切割閉合器釘倉內(nèi)，實現(xiàn)單釘倉離斷直腸腸管。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)相比，通過提拉束帶使得直腸腸管被有效牽拉，顯著提高了腹腔鏡切割閉合器單釘倉離斷、閉合直腸腸管的成功率，增加腸管吻合的滿意度，降低需縫合加固的吻合口比例。此外，常規(guī)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中直腸充氣試驗陽性和術(shù)后吻合口瘺的比例均高于提拉組（充氣試驗陽性：9.5%vs.3.2%；吻合口瘺：7.1%vs.3.2%）。

在常規(guī)腹腔鏡輔助直腸癌根治手術(shù)中，腹腔鏡切割閉合器常無法1次成功閉合直腸腸管，存在多種可能原因；從筆者的臨床經(jīng)驗來看，主要有以下因素：⑴ 腸管肥厚，導(dǎo)致現(xiàn)有的腹腔鏡切割閉合器無法完成離斷。但是從日常臨床工作來看，因腸管肥厚、腹腔鏡切割閉合器偏小而無法成功離斷直腸腸管的情況較少；現(xiàn)有的腹腔鏡切割閉合器基本能夠滿足臨床要求。⑵ 因盆腔空間狹小，腹腔鏡切割閉合器釘倉常無法充分彎曲并垂直于直腸腸管，導(dǎo)致直腸腸管切割、閉合不全。⑶ 直腸遠(yuǎn)段腸管游離不充分（特別是骶前間隙游離不充分），導(dǎo)致直腸腸管活動度受限而無法被充分牽拉進(jìn)入切割閉合器訂艙內(nèi)。⑷ 助手和主刀配合不滿意，導(dǎo)致腹腔鏡切割閉合器釘倉常無法完整夾閉直腸腸管，造成單次閉合和離斷直腸腸管不全。與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)相比，束帶提拉法具有眾多優(yōu)勢。一方面，使用束帶系緊直腸腸管后，可使得直腸管徑變小，在被切割閉合器夾閉過程中腸管不會被向邊緣過度擠壓；另一方面，充分游離直腸遠(yuǎn)段腸管后，腹腔鏡下提拉束帶，直腸遠(yuǎn)段被有效牽拉；這些都十分有利于閉合器釘倉完整鉗夾直腸腸管，提高單釘倉閉合直腸腸管的成功率，降低腹腔鏡下腸管吻合難度和增加了腸管吻合的滿意度。此外，提拉法因降低使用閉合釘倉的數(shù)目及降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的比例，因而降低了醫(yī)療費用，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，提拉法患者的手術(shù)時間略長于常規(guī)組，具有統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與腔鏡下操作的熟練程度、選擇適合提拉腸管位置等因素有關(guān)。隨著此技術(shù)的開展，兩組患者的手術(shù)時間差異將會大大縮短。

綜上所述，束帶提拉法能夠有效提高腹腔鏡切割閉合器單釘倉離斷中低位直腸腸管的成功率，提高腸管吻合安全性，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險和降低醫(yī)療費用，值得臨床運用。

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