郭曉明+張麗梅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 遼寧 大連116000）

摘 要：目的 分析和探討結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入術(shù)患者的配合程度及護(hù)理人員的護(hù)理效果。方法 選取我院2015年9月～2016年6月接受的24例惡性腸梗阻患者進(jìn)行結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入手術(shù)，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)整好患者心理狀態(tài)，使患者積極配合手術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行日常護(hù)理的同時(shí)觀(guān)察是否有并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 在進(jìn)行手術(shù)的24例患者中僅有1例患者在手術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面滲血狀況，及時(shí)采用氬氣刀進(jìn)行止血，止血成功，且所有患者無(wú)支架滑脫、移位，腸道穿孔，肛門(mén)周?chē)弁椿驂嬅浉械炔l(fā)癥，治愈率達(dá)到100%。結(jié)果 結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入手術(shù)是治愈惡性腸梗阻患者的有效途徑，且對(duì)患者的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能夠顯著提高患者的生命質(zhì)量。在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)整好患者心理狀態(tài)，并在積極預(yù)防患者的并發(fā)癥是結(jié)腸鏡下直結(jié)腸支架置入術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸鏡、直結(jié)腸支架植入術(shù)、護(hù)理、并發(fā)癥

直腸、結(jié)腸惡性梗阻一直是臨床上比較常見(jiàn)的惡性疾病之一，傳統(tǒng)治療直結(jié)腸惡性梗阻的方式是在解除梗阻的原則上進(jìn)行手術(shù)治療，但是這種方法方法對(duì)于急癥患者來(lái)說(shuō)手術(shù)病死率和手術(shù)死亡率都極高，且該方法手術(shù)預(yù)后性差。隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，近年來(lái)，越來(lái)越多的方法被應(yīng)用與治愈直結(jié)腸惡性梗阻，其中最有效的方法是進(jìn)行結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入手術(shù)，該方法具有高效、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。這種手術(shù)方法也適用于那些無(wú)法耐受手術(shù)或者無(wú)法根治性切除的直腸、結(jié)腸惡性狹窄的患者，它可以使患者避免使用永久性人工肛門(mén)，使患者保障正常的生理狀況，提高患者生活質(zhì)量。本論文對(duì)我院2015年9月～2016年6月接受的24例惡性腸梗阻患者進(jìn)行結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入手術(shù)，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)整好患者心理狀態(tài)，使患者積極配合手術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行日常護(hù)理的同時(shí)觀(guān)察是否有并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取的患者24例患者中，男17例，女7例；年齡57～91歲，平均年齡（74.7±2.1）歲；病程15d～5.2年，平均（1.1±0.6）年；12例患者均伴有不同程度的腹痛，9例患者大便次數(shù)較正常人多，3例患者有便秘，5例患者解血便，3例患者有腹脹、間歇性嘔吐等腸梗阻癥狀；乙狀結(jié)腸患者7例，橫結(jié)腸患者2例，升結(jié)腸患者5例，降結(jié)腸患者3例，盲腸癌患者3例，直腸患者4例；所有患者病例均為單發(fā)，瘤體半徑大約在0.6～1.1 cm之間，有蒂或亞蒂，行結(jié)腸鏡下檢測(cè)腫瘤位于黏膜下12例，漿膜下2例，漿黏膜間4例，；患者大多伴有其他老年基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病3例，高血脂2例，慢性支氣管炎、肺氣腫1例，高血壓2例，冠心病5例。

1.2 方法 在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查之前對(duì)患者實(shí)施常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)前一天晚上九點(diǎn)至手術(shù)當(dāng)天上午五點(diǎn)口服一次番瀉葉15g（在500mL水中浸泡），并在手術(shù)當(dāng)天上午進(jìn)行灌腸，以清潔腫瘤前端的糞便。在手術(shù)前檢查患者血色素，血型，出血、凝血時(shí)間等，然后結(jié)腸鏡下找到患者脂肪瘤，用儀器切除脂肪瘤，若手術(shù)部位出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，應(yīng)用金屬鈦夾鉗或者氬氣刀進(jìn)行止血，并對(duì)切下的脂肪瘤進(jìn)行檢查。

1.3 結(jié)果 24例患者中僅有一例患者在手術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面滲血狀況，及時(shí)采用氬氣刀進(jìn)行止血，止血成功，且所有患者無(wú)支架滑脫、移位，腸道穿孔，肛門(mén)周?chē)弁椿驂嬅浉械葒?yán)重并發(fā)癥，治愈率達(dá)到100%，并對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)3年患者均未在復(fù)發(fā)。手術(shù)后每隔半年復(fù)查，結(jié)腸鏡均未觀(guān)察到復(fù)發(fā)腫瘤的病灶。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患有直腸、結(jié)腸惡性梗阻的患者一般年紀(jì)較大，不易接受新事物、新技術(shù)，而結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入術(shù)是近幾年開(kāi)展的新技術(shù)，患者一般會(huì)對(duì)該技術(shù)存在疑慮，且患者及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，同時(shí)深受該病困擾，導(dǎo)致大多數(shù)患者存有焦慮和恐懼心理。因此，護(hù)理人員在手術(shù)之前應(yīng)積極與患者及其家屬了解情況，并對(duì)患者及其家屬講述該治療方式的優(yōu)越性、必要性和可能存在的不良情況及并發(fā)癥，必要情況下可以讓患者及其家屬觀(guān)看之前手術(shù)成功的例子，減輕患者的心理壓力，積極勸導(dǎo)家屬鼓勵(lì)家屬積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中治療，使患者積極樂(lè)觀(guān)的接受手術(shù)，并簽訂手術(shù)同意書(shū)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 術(shù)前患者常規(guī)檢查：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，檢查患者的心電圖、肝腎功能、空腹血糖、X線(xiàn)胸片、凝血功能、腹部B超、CT或磁共振胰膽管成像（MRCP）、血壓及俯臥位1 h血氧飽和度。若患者同時(shí)患有其他并發(fā)癥，手術(shù)前應(yīng)盡可能進(jìn)行糾正，以保證手術(shù)的成功率。

2.2.2 醫(yī)用器械、藥品的準(zhǔn)備為：本次手術(shù)采用日本Olympus公司的CF-H290L電子結(jié)腸鏡，金屬鈦夾，氬氣刀等，美國(guó)Cook公司的金屬記憶支架、球囊擴(kuò)張器、輸送系統(tǒng)和斑馬導(dǎo)絲，并在使用各器械之前檢查器械的性能；準(zhǔn)備好麻醉需要的丙泊酚，為穩(wěn)定患者情緒，在術(shù)前給予患者肌肉注射地西泮5mg，為防止意外發(fā)生，同時(shí)準(zhǔn)備好各種止血、搶救所需的藥物。

2.2.3體位訓(xùn)練：為了更好的進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)中體位一般采用容易實(shí)施手術(shù)的左側(cè)臥位，在術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患者熟練掌握正確體位。

2.2.4 麻醉準(zhǔn)備：進(jìn)行手術(shù)的24例患者均采用了靜脈注射丙泊酚麻醉，該藥品具有不良反應(yīng)少、起效快、代謝快、持續(xù)時(shí)間短及恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上直結(jié)腸手術(shù)的首選藥品。護(hù)理人員應(yīng)配合麻醉醫(yī)師檢測(cè)患者的血氧和生命體征，及時(shí)告訴麻醉醫(yī)師患者其他并發(fā)癥，確保麻醉醫(yī)師進(jìn)行最適宜的麻醉方式。

2.3 術(shù)中配合及患者病情觀(guān)察：進(jìn)行的手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，預(yù)防突發(fā)狀況，同時(shí)確保手術(shù)中所有器械的使用情況，術(shù)中保持平和的心態(tài)，調(diào)整好患者體位，麻醉實(shí)施后，進(jìn)行腸鏡檢查找到患者的狹窄部位的長(zhǎng)度、形態(tài)，對(duì)于狹窄部位<5mm腸鏡無(wú)法通過(guò)的患者，一般先擴(kuò)張狹窄部位在進(jìn)行腸鏡，且原則上置入的支架長(zhǎng)度應(yīng)超出病變部位前后2cm，以防治支架脫落。在患者腫瘤前端和末端后援2cm處打上止血夾；在X 線(xiàn)透視下觀(guān)察并測(cè)量前端止血夾與末端止血夾兩者之間的距離，選擇適合內(nèi)徑、長(zhǎng)度及形狀的支架，超硬導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)梗阻段后，沿著導(dǎo)絲將預(yù)先準(zhǔn)備好的金屬極易支架置入，然后在內(nèi)鏡和X線(xiàn)結(jié)合下仔細(xì)觀(guān)察支架兩端的顯影點(diǎn)都在止血夾固定的地方后緩慢釋放支架。術(shù)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻觀(guān)察患者的面色、血氧情況及生命體征等。

2.4 術(shù)后常規(guī)護(hù)理及對(duì)患者的并發(fā)癥情況觀(guān)察和預(yù)防

2.4.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：一般在術(shù)后24小時(shí)用X線(xiàn)觀(guān)察置入的支架有無(wú)移位，囑咐患者在術(shù)后臥床休息12h，若需下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員和家人的陪同下進(jìn)行適度活動(dòng)，減少患者手術(shù)部位腹壓，避免支架移位或脫落。手術(shù)后兩周內(nèi)避免熱水淋浴、重體力勞作及長(zhǎng)時(shí)間下蹲，禁止一切劇烈運(yùn)動(dòng)。按主治醫(yī)生囑咐給予患者抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。時(shí)刻觀(guān)察患者脈搏、體溫、血壓等生命基本體征，注意檢查患者腹脹、腹痛、腹部體征有無(wú)緩解。并囑咐患者家屬做好患者肛周護(hù)理，避免細(xì)菌感染。支架置入1～2d后逐漸進(jìn)流食，觀(guān)察患者一天內(nèi)排便次數(shù)、通暢度及糞便性狀，以及有便血、腹脹、腹痛等癥狀，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予緩瀉劑，避免糞塊堵塞支架。梗阻癥狀解除后，指導(dǎo)患者適量飲用易消化、有營(yíng)養(yǎng)的食物，并隨著患者情況好轉(zhuǎn)逐步增加飲食量。

2.4.2 腸穿孔：作為最嚴(yán)重的并發(fā)癥腸穿孔主要是由于梗阻部位狹窄，在進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)引起的腸破裂或支架釋放時(shí)支架壓迫周邊組織，部分發(fā)生在支架成功置入后數(shù)天。因此護(hù)理人員在患者術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察患者有否腹肌緊張、惡心、腹脹、腹痛等癥狀，若有應(yīng)及時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等，同時(shí)密切觀(guān)察患者基本生命體征狀況變化。

2.4.3 腸出血：通常情況下，由于手術(shù)置入過(guò)程中導(dǎo)絲、結(jié)腸鏡等的摩擦損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者腸道會(huì)有少量出血。因此置入術(shù)成功后須用結(jié)腸鏡觀(guān)察是否有出血癥狀，若出血明顯，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血，同時(shí)密切觀(guān)察患者血壓、血氧、面色及大便性狀、顏色等生命基本體征變化。

2.4.4 支架移位或脫落：該癥狀主要是由于支架選擇失誤不準(zhǔn)確，很少是由于置入支架后患者用力排便或下床行走等原因造成的。術(shù)前主治醫(yī)師進(jìn)行討論選擇合適的支架，術(shù)后臥床休息并隨時(shí)觀(guān)察支架狀況，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，若有排便困難的情況，應(yīng)給予患者服用緩瀉劑。

2.4.5 腸道再梗阻：這種癥狀一般發(fā)生在支架置入手術(shù)后，主要是由于支架放置位置不準(zhǔn)確、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，支架置入后腫瘤仍在生長(zhǎng)且生長(zhǎng)過(guò)快，或患者體內(nèi)大便嵌塞所致。若是由于前一種原因，可給予患者氬離子電凝腫瘤組織及體內(nèi)在放入一根支架，以解除患者梗阻癥狀；若是由于后一種原因，在結(jié)腸鏡及X線(xiàn)結(jié)合下緩慢取出大便，并指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化及纖維含量少的食物。

2.4.6 肛門(mén)周?chē)弁醇皦嬅浉校簝?yōu)于患者體質(zhì)不一，手術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)肛門(mén)周?chē)弁矗械礁亻T(mén)有墜脹感等癥狀，該狀況與支架在體內(nèi)膨脹、置入位置不準(zhǔn)確或體內(nèi)有異物刺激有關(guān)，一般這類(lèi)癥狀會(huì)在三天內(nèi)緩解或消失，在此期間，囑咐患者臥床休息，盡量少行走站立。

3 討論

由以上臨床實(shí)踐證明，結(jié)腸鏡下直腸、結(jié)腸支架置入術(shù)是目前治療惡性腸道梗阻最直接、有效的方法，且該方法操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少及成功率高。但在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后都需要患者的積極配合和醫(yī)護(hù)人員的用心護(hù)理。因此護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)前做好患者及其家屬的心理工作，同時(shí)熟練掌握手術(shù)中用到的所有器械，在手術(shù)中應(yīng)保持平和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，配合好主治醫(yī)師的工作，術(shù)后密切觀(guān)察患者的基本生命體征及并發(fā)癥狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者及其家屬注意飲食健康，禁止食用辛辣刺激性食物，以防止因排便費(fèi)力而引起支架移位或脫落。

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作者簡(jiǎn)介：

郭曉明 1986年11月 ，女 ，漢族，遼寧大連人，學(xué)士，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)鏡中心護(hù)理工作。

張麗梅 1969年1月11日，女，漢族，學(xué)士，主管護(hù)師，研究方向：內(nèi)鏡護(hù)理。