魏彬　陳陽美　劉瑜　陳瑾

[摘要]果酸是一系列α位含有羥基的羧酸的統(tǒng)稱，其分子能夠穿過角質層被皮膚吸收，可促進表皮細胞的新陳代謝、真皮膠原合成，廣泛應用于醫(yī)學美容和臨床治療中，成為目前化學換膚術的主要成分。果酸換膚可用作痤瘡、黃褐斑、光老化等輔助治療，是一種快速、安全、有效的臨床治療方法，本文對果酸的種類、臨床應用、換膚術后注意事項及不良反應等進行了綜述。

[關鍵詞]果酸；痤瘡；黃褐斑；不良反應

[中圖分類號]R339.3+8

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0040-04

果酸（alpha hydroxy acids，AHAs），即α-羥基酸，是從各種水果、甘蔗、酸奶、果酒中提取的一系列a位有羥基的羧酸，故俗稱果酸。1974年，冠以“果酸之父”的皮膚科專家Dr.Van Scott和藥學專家Dr.Ruey Yu發(fā)現果酸及不同濃度的果酸具有不同的美容及治療作用，隨后展開了果酸在生活、醫(yī)療中的應用。近10年來果酸廣泛應用于化妝品中，其具有較強的滲透性，易穿過角質層被皮膚吸收，從而促進表皮細胞的新陳代謝、真皮膠原合成，最終達到滋潤皮膚、消除皺紋的作用。同時，在皮膚科臨床醫(yī)療中果酸己成為主要的化學換膚成分，現主要應用于痤瘡、黃褐斑、皮膚光老化、角化性疾病、炎癥后色素沉著等疾病的治療。

1.果酸的種類

果酸的化學結構為α-羥酸（Alpha hydroxy acids，AHAs），分子結構簡單、分子量小、水溶性好、無臭無毒，具有強滲透性，能透過角質層被皮膚吸收。果酸共有37種，常見的AHAs分子量從小到大依次是乙醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、檸檬酸等。尤其是分子量最小的乙醇酸（glycolic acid），主要從甘蔗中提取，又稱甘蔗酸、甘醇酸、羥基乙酸，皮膚滲透性最強，更適合用做化學剝脫劑。由于其對皮膚損傷小，又具有改善膚色和嫩膚作用，臨床又稱“化學換膚術”、“果酸活膚術”等。表1列舉了常用的AHAs，它們的化學結構、酸度和主要來源。

2.果酸的作用機制

2.1果酸對表皮的作用：果酸通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，加快角質層細胞脫落，促進角質形成細胞的新陳代謝，從而降低角質形成細胞的角質堆積，使皮脂腺排泄通暢，皮脂、表皮汗腺液和水分經乳化作用在皮膚表面形成皮脂膜，可保護皮內水分不過多蒸發(fā)，也可防止細菌侵襲皮膚，達到保濕、皮膚屏障的作用；果酸調節(jié)角質形成過程，更新或重建表皮，使表皮增厚、角質層致密及光滑。

2.2果酸對真皮的作用：果酸啟動損傷重建機制，激活真皮成纖維細胞合成及分泌，使皮膚厚度增加，尤其是真皮乳頭層增厚及膠原纖維增加；果酸可以使皮膚的真皮乳頭層結締組織變薄，色素減退，膠原纖維、彈性纖維增加，從而淡化色斑，消除皺紋；果酸可以激發(fā)內聚葡萄糖胺與其他細胞間基質的合成，促進真皮內更多的透明質酸的合成，使皮膚的保水能力增強，水分含量增多，從而達到柔膚、滋潤的作用。

3.果酸在損容性皮膚病治療中的應用

3.1痤瘡：痤瘡是一種多因素導致的皮膚科疾病，主要致病因素包括：皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管的過度角化、痤瘡丙酸桿菌的增殖、遺傳以及心理因素的影響、過度的免疫反應等。外用果酸能糾正毛囊上皮角化異常，促進毛孔周圍的角化栓塞脫落，使毛囊漏斗部引流通暢，皮脂順利排出，防止皮脂堆積、堵塞毛孔，從而有效治療痤瘡。而且果酸本身是弱酸，酸性環(huán)境不利于絕大多數細菌的生長，故也可以通過抑制痤瘡丙酸桿菌的生長來達到治療痤瘡的目的，此外果酸具有促進皮膚新陳代謝的作用，能減輕或去除痤瘡患者遺留的瘢痕和色素沉著。

單純應用果酸治療痤瘡有效，尤其是輕中度痤瘡單純外用果酸就可取得很好的療效。屈園園等人提出使用5%的低濃度果酸治療輕中度痤瘡安全、有效、經濟、方便。李琳等研究報告了果酸治療尋常痤瘡的療效，痊愈率為34%，顯效率57%，有效率為100%，炎癥性丘疹和黑頭粉刺明顯減少，表明果酸治療痤瘡是一種安全且有效的方法。徐曉云等人報道一項針對果酸治療尋常痤瘡療效觀察的研究，該研究以果酸對50例Ⅰ、Ⅱ級痤瘡患者進行了4次系列性（果酸濃度依次為20%、35%、50%和70%）的換膚治療，通過治療前后自身對比，分別統(tǒng)計白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹和膿皰數目的變化，來判斷果酸的療效與安全性；其結果指出果酸對Ⅰ、Ⅱ級痤瘡患者的白頭粉刺、黑頭粉刺及丘疹的療效非常顯著，對膿皰則基本無效，治療期間僅有5例患者在治療時出現了不能耐受的刺痛感，肯定了果酸治療尋常痤瘡的療效和安全性，認為果酸值得臨床推廣。李凱等人在果酸換膚聯合光子嫩膚治療輕中度痤瘡的臨床分析中提到，果酸聯合光子嫩膚療法治療總效率（100%），明顯高于單純應用果酸換膚治療有效率（87.2%），表明果酸換膚聯合光子嫩膚療法治療輕中度痤瘡臨床效果顯著。此外，果酸聯合紅藍光照射或膠原蛋白外敷治療痤瘡也取得很好的治療效果。

針對中重度痤瘡，果酸聯合多種方法治療均取得較好效果。胡成等人在果酸換膚聯合420nm強脈沖光治療面部中重度座瘡療效觀察中指出，果酸聯合420hm強脈沖光治療有效率達87.5%，明顯高于單純420nm強脈沖光治療有效率（57.6%），得出結論：果酸換膚聯合420hm強脈沖光治療中重度尋常座瘡的療效優(yōu)于單獨使用420hm強脈沖光治療。果酸聯合光動力治療較單獨應用果酸，或單獨應用光動力治療效果更佳。果酸聯合大柴胡顆?？诜委熤兄囟瑞畀徯蕿?5.71%，較單獨應用果酸治療有效率高（53.06%）。果酸聯合米諾環(huán)素治療痤瘡亦有較明顯療效，有關研究表明果酸聯合米諾環(huán)素治療后1月、3月、6月有效率依次為60%、85%、90%，相應單純口服米諾環(huán)素有效率依次為37.5%、49.5%、57.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。果酸聯合丹參酮也取得較好療效。此外，果酸聯合外用藥物如阿達帕林凝膠、克林霉素凝膠也是一種安全有效的臨床治療方法。

3.2黃褐斑：黃褐斑是一種常見的面部皮膚病，影響患者美觀，嚴重者加重患者心理壓力。目前其治療手段包括系統(tǒng)用藥、外用藥物如氫醌、激光、化學換膚如果酸等，臨床治療發(fā)現系統(tǒng)用藥或外用藥物治療見效慢，需患者長期檢查，一般難以堅持；部分患者應用激光治療黃褐斑后可緩解，但存在激光后色素沉著的風險?；谔岣呋颊咭缽男?、降低相關治療后色素沉著的風險，一種治療即果酸化學換膚脫穎而出，其是一種較安全的治療手段。徐媛嬡等人報道果酸活膚5次治療及日常治療，患者滿意率為70%；經6次～10次治療后滿意率達到83%；果酸活膚治療過程僅出現輕度刺痛、瘙癢、皮膚潮紅等輕微不良反應，日常治療過程未出現不良反應；該研究提出果酸產品能有效治療女性面部黃褐斑，且副作用輕微。劉曉華分別用20%，35%，50%，70%濃度的果酸對58例黃褐斑患者進行治療，前后療效對比，3個療程后色斑面積明顯縮小，顏色基本消退，皮膚顏色變均一、光滑，呈自然光澤，毛孔縮小，色素沉著變淡，有效率達83%，同樣提出果酸能有效治療女性面部黃褐斑。有研究表明果酸聯合中藥（柴胡、川芎、香附、白芍、黃芪、牡丹皮、茯苓、當歸、丹參）口服治療效果更佳。此外，果酸聯合像素餌激光治療黃褐斑是一種安全性好，修復快，不良反應少的方法，對于表皮型黃褐斑比混合型效果更明。雖然果酸剝脫可以通過去除不需要的色素來改善黃褐斑，但不同類型的黃褐斑可能對治療的反應不一樣，不良反應的程度也會有差別。Grover C等人對15例黃褐斑患者（表皮：80%，真皮：13.3%，混合型6.6%）使用52.5%的乙醇酸治療3min，結果發(fā)現表皮和混合型黃褐斑對治療有更好的反應，而真皮黃褐斑沒有顯著的改善。Sarkar R等人報道化學換膚僅僅用來治療表皮的和混合型黃褐斑，若試圖治療更深的變體將會引起一些不必要的并發(fā)癥，如增殖性瘢痕和永久的色素消退。

3.3光老化：光老化也稱為皮膚的外源性衰老，是由于皮膚受外界環(huán)境影響，尤其是長期經紫外線照射后造成的慢性皮膚損傷，如皮膚出現色斑、彈性降低、皺紋等，嚴重影響患者面部美觀。組織學上表現為表皮萎縮，表皮突變平，真皮內膠原減少、呈彌漫性嗜堿性變。延緩皮膚光老化關鍵點是促進膠原纖維的合成。果酸用于改善皮膚光老化的作用機制包括：使表皮層厚度增加，真表皮的連接更加緊密，刺激黏多糖、膠原蛋白及彈力纖維的增生，使真皮層透明質酸含量增加，干預黑色素的合成與代謝。Ditre CM等人研究表明光老化的老年患者在接受果酸治療6個月后皮膚厚度平均增加25%，膠原纖維的量和致密度也明顯增加。曾麗等人針對果酸治療光老化皮膚臨床療效觀察的研究表明：128例面部皮膚光老化患者，果酸治療后面部細紋、皮膚緊致度、毛孔改善的總有效率分別為78.82%、84.59%、71.27%，半年維持率分別為41.68%、43.64%、40.18%；皮膚質地改善（皮膚質地的評估為面部細紋、皮膚緊致度、毛孔三項的加權平均值）的總有效率為78.23%，半年維持率為41.84%，患者滿意度為88.39%。果酸針對面部細紋、皮膚緊致度、毛孔細致程度有很好的改善。

3.4其他

3.4.1皮膚淀粉樣變：陳奕等人對果酸治療皮膚淀粉樣變的臨床療效和安全性進行研究，研究中針對8例皮膚淀粉樣變患者，應用濃度為35%、50%、70%的乙醇酸治療，結果指出果酸對皮膚淀粉樣變的療效良好，1次治療后皮膚的瘙癢癥狀消失，隨著果酸濃度的增高、治療次數的增加，皮損逐漸消退；并得出結論：果酸治療皮膚淀粉樣變是一種安全有效的治療策略，尤其對于改善皮膚的瘙癢癥狀效果明顯。

3.4.2色素沉著：目前多位學者在果酸治療激光術后色素沉著的療效觀察報告中均提及色素沉著可明顯改善、消退。徐天華等人在果酸預防點陣CO2激光治療光老化皮膚術后色素沉著的觀察中，納入病例15例，發(fā)現果酸治療后色素沉著明顯消退，皮膚變得緊致、白皙，證實了果酸可安全而有效地改善皮膚色澤和減輕點陣激光治療后的色素沉著。同時亦有報道果酸可促使外傷后色素沉著。

3.4.3表皮增殖性疾病：果酸具有化學剝脫的作用，故臨床上還可治療部分表皮增殖性疾病，如角化性疾病、病毒疣等。臨床上果酸治療角化性疾病主要包括脂溢性角化病、毛周角化病等。針對病毒疣的治療，有相關臨床觀察指出：果酸治療與冷凍治療兒童甲周疣療效比較，果酸治療有效率更高達84.4%，冷凍治療有效率78.1%，雖然果酸與冷凍治療兒童甲周疣療效顯著，但果酸治療不良反應低，可做為兒童甲周疣治療的良好選擇。有報道，利用果酸減輕角質層粘連性的特點，可提高銀屑病的療效、治愈率并縮短療程。

此外，果酸還可改善干燥病、萎縮紋、乳頭瘤病及加強抗真菌藥的療效。

4.果酸應用的禁忌證

敏感性皮膚；現在正值生理期或經期即將到來；1周內燙發(fā)/染發(fā)、術區(qū)脫毛、暴曬或目光防護不夠者；半月內術區(qū)去角質；1月內術區(qū)磨削、激光、冷凍治療、曬傷、內服光敏藥；1月內接受過任何放射性治療、牙科x光拍攝；1月內術區(qū)有傷口及感染者；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者慎做；口服維甲酸類藥物者慎做；孕婦；有免疫缺陷性疾病的患者；正在口服抗凝藥或吸煙者，因皮膚愈合速度慢，不適合做果酸化學換膚；有炎癥后色素沉著或色素減退的病史。

5.果酸活膚術后注意要點

治療后24h內忌彩妝產品；換膚術后1～2d，局部會輕度發(fā)紅、疼痛，3～7d后可能出現結痂或脫屑，要讓痂皮自然脫落；術后7d之內不能泡溫泉、洗桑拿，以免面部發(fā)紅：術后外出時使用日光防護系數值大于15同時有防護長波紫外線功能的防曬霜，日間室內間隔4h補涂一次，日間室外間隔2h補涂一次，以減少紫外線引起色素沉著的發(fā)生；換膚部位保濕護理非常重要，因此果酸治療后應使用醫(yī)學護膚品，減少皮膚刺激，促進皮膚的再生和修復；果酸治療間隔時間一般為15～20d，遵醫(yī)囑，按療程治療，四次為一個療程；避免與其他角質剝脫劑同時使用。

6.果酸活膚術后常見的臨床不良反應

果酸活膚術的不良反應取決于果酸的濃度。在產品中果酸的濃度越低，不良反應的風險越低。通常，患者自己使用濃度達到20%的果酸是能夠很好接受的，而且產生不良反應的幾率很低。果酸的不良反應主要表現為局部刺激癥狀或過敏反應，如皮膚出現紅斑、水腫、滲出、結痂、脫屑，可伴有緊繃感、瘙癢或刺痛。臨床上可針對相應癥狀給予處理，腫脹或滲出明顯時可給予局部生理鹽水或硼酸溶液濕敷促進消腫，口服抗組胺藥物治療，外用舒緩產品，果酸治療不良反應一般持續(xù)時間較短，安全性相對較高，臨床應用前景較廣。

7.總結

近些年來，果酸活膚術在皮膚病中的運用越來越普遍，含有果酸的產品也越來越多。果酸具有較強的滲透性，易穿過角質層被皮膚吸收，從而促進表皮細胞的新陳代謝、真皮膠原合成，最終達到滋潤皮膚、消除皺紋的作用，同時又具有恢復皮膚屏障和抗氧化的功能。雖然果酸對皮膚具有一定的刺激性，但操作者只要能嚴格把握適應癥，根據患者的病情及個人體質制定方案，選擇適合濃度的果酸，嚴格遵循操作規(guī)范，同時配合術后的護理，可使果酸治療達到最佳效果。果酸作為一種高效活性物質，在皮膚病治療和醫(yī)學美容中的應用擁有廣闊前景。