方敏　潘潔　包祺　王歡歡　聞莉　馬奇　趙啟明

[摘要]體象是人們對(duì)自己身體的心理感受，是對(duì)自己身體的姿態(tài)和感覺(jué)的總和。體象與整形美容醫(yī)學(xué)關(guān)系密切，是整形美容心理學(xué)研究的核心內(nèi)容，整形美容外科受術(shù)者或多或少都要涉及到體象問(wèn)題。體象障礙定義為客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個(gè)體想象出自己的缺陷，或?qū)⑤p微的缺陷夸大，并由此產(chǎn)生心理痛苦的心理病癥。本文通過(guò)闡釋體象障礙的定義，分析體象障礙與整形美容的關(guān)系，說(shuō)明整形美容手術(shù)對(duì)體象障礙患者的影響，評(píng)述現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)體象障礙的評(píng)估手段，初步探討整形美容臨床中的體象障礙問(wèn)題。為在不久的將來(lái)開(kāi)拓整形美容業(yè)者與心理學(xué)專(zhuān)家合作的新領(lǐng)域做一些有益的思考，從而為整形美容就診者提供更好的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]體象；體象障礙；整形美容；心理感受

[中圖分類(lèi)號(hào)]R395.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0024-03

體象（Body Image），也稱(chēng)身體意像、自像、身象，是人們對(duì)自己身體的心理感受，是對(duì)自己身體的姿態(tài)和感覺(jué)的總和，即是個(gè)體對(duì)自己身體所給予以美丑、強(qiáng)弱等主觀評(píng)價(jià)。體象是與整形美容醫(yī)學(xué)關(guān)系最密切的一個(gè)心理學(xué)概念，關(guān)于體象的理論是整形美容心理學(xué)基礎(chǔ)研究的核心內(nèi)容，因?yàn)橐筮M(jìn)行手術(shù)治療的整形美容外科受術(shù)者或多或少都要涉及到體象問(wèn)題。從根本的意義上，與其說(shuō)美容醫(yī)學(xué)是重塑人體形態(tài)，還不如說(shuō)是重建美容就醫(yī)者的體象。有利于自我肯定、自我接受的體象稱(chēng)之為積極體象（positivebody image）：反之，則為消極體象。美容醫(yī)學(xué)從表面上看是建立新的身體形象，實(shí)際上是改變美容病人的消極體象，或者是恢復(fù)病人的積極體象。改進(jìn)體象是美容醫(yī)學(xué)的重要手段，美容醫(yī)學(xué)的治療也被稱(chēng)為體象治療（body-imagetreatment）或體象手術(shù)（body-image surgery）。消極體象輕者會(huì)使人產(chǎn)生不舒適、不愉快的情緒，重者往往自身難以克服，并嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活，甚至發(fā)展成為體象障礙（Body Dysmorphic Disorder，BDD）。

1.體象障礙的定義

對(duì)于體象障礙這一疾病的描述早在一個(gè)多世紀(jì)前就見(jiàn)諸西方學(xué)者的文獻(xiàn)，1886年Enrico Morselli首先提出了dysmorphophobia的概念，直譯而來(lái)即“懼畸”。百余年來(lái)，學(xué)者們對(duì)體象障礙的研究不斷深入，我國(guó)學(xué)者何倫將體象障礙定義為：客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個(gè)體想象出自己的缺陷，或?qū)⑤p微的缺陷夸大，并由此產(chǎn)生心理痛苦的心理病癥。體象障礙又可稱(chēng)為“體象認(rèn)知失調(diào)”，即患者對(duì)體象態(tài)度與行為的認(rèn)知成分（態(tài)度、信念等）相互矛盾，并由此產(chǎn)生心理痛苦。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)所做的第五版精神疾病診斷與數(shù)據(jù)手冊(cè)將體象障礙定義為，一種或多種先入為主的感知缺陷或客觀身體外表缺陷，對(duì)旁人來(lái)說(shuō)該缺陷幾乎不可察覺(jué)，此外還針對(duì)所關(guān)注的外表缺陷伴隨重復(fù)性動(dòng)作（如反復(fù)照鏡子，過(guò)多梳理，皮膚牽扯，反復(fù)確認(rèn)等）或心理活動(dòng)（如與旁人比較自身外貌）。

2.體象障礙與整形美容

體象障礙在整形美容外科就診者中的檢出率在各國(guó)文獻(xiàn)中報(bào)道不一：Sarwer等通過(guò)特異性的量表測(cè)量發(fā)現(xiàn)在100位整形美容外科女性患者中，有7%達(dá)到了體象障礙的檢出標(biāo)準(zhǔn)；Veale等通過(guò)量表從29例接受鼻整形術(shù)的受術(shù)者中，發(fā)現(xiàn)共有六例檢出者患有亞臨床的或輕微的體象障礙，檢出率為20.7%。Shridharani認(rèn)為體象障礙是美容外科就診者中最常見(jiàn)的精神問(wèn)題之一，檢出率從7%～53%不等。

我國(guó)的相關(guān)研究中，劉晨等在整形美容外科受術(shù)者中檢出體象障礙的比率為8%。楊冠華等報(bào)道，體象障礙在134例整形手術(shù)中的發(fā)生率為15.7%。劉晨等在2010年再次報(bào)道，在鼻整形術(shù)受術(shù)者中體象障礙的檢出率為16.7%。在男性乳房發(fā)育患者中，體象障礙狀態(tài)的檢出率為12%，而乳房缺失者體象障礙的患病率最高，為18%?？梢哉f(shuō)，體象障礙的患者在整形美容外科患者中占比不低，需要引起整形外科醫(yī)生足夠的重視。

3.整形美容手術(shù)對(duì)體象障礙患者的影響

整形外科醫(yī)生說(shuō)到底還是外科醫(yī)生，習(xí)慣用手術(shù)方式解決問(wèn)題。雖然體象障礙患者很多都尋求手術(shù)治療，但手術(shù)作為治療體象障礙的手段還是很有爭(zhēng)議的，多數(shù)的研究認(rèn)為，手術(shù)很難對(duì)美容就醫(yī)者有改善。體象障礙評(píng)分超過(guò)臨界值的美容就醫(yī)者，其出現(xiàn)術(shù)后不滿(mǎn)意的概率較大。因此，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為BDD是心理疾患，是整形美容外科的禁忌證，手術(shù)不但達(dá)不到預(yù)期療效，而且會(huì)帶來(lái)一些麻煩，甚至使體象障礙的病情惡化。有學(xué)者報(bào)道，體象障礙患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意程度較低，反復(fù)的手術(shù)導(dǎo)致更低的滿(mǎn)意程度，甚至?xí)饘?duì)手術(shù)醫(yī)師的暴力攻擊。但在乳房缺失者中，體象障礙量表手術(shù)前分值為25.74±13.23，術(shù)后下降為18.22±8.08（P<0.05）。說(shuō)明乳房再造手術(shù)可以明顯改善患者的體象，提高自尊狀態(tài)，有利于患者回歸社會(huì)。Felix在116名女性鼻整形受術(shù)者中確診31名輕中度體象障礙患者，術(shù)后1年隨訪顯示，其中25名（25/3l.81%）受術(shù)者的體象障礙癥狀得到改善，且對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意率高達(dá)90%（28/31），說(shuō)明鼻整形術(shù)可以改善輕中度體象障礙患者的癥狀。另外，也有一些整形美容外科醫(yī)師與精神科醫(yī)師合作，如Edgerton等采用“手術(shù)一心理療法”治療lOO例包括BDD在內(nèi)的多種心理障礙患者，取得了良好的效果。

4.體象障礙的評(píng)估

對(duì)于體象障礙的評(píng)估，國(guó)際上主要應(yīng)用BodyDysmorphic Disorder Ouestionnaire-DermatologyVersion（BDDQ-DV），其偏重皮膚科，而且開(kāi)放性問(wèn)題較多，在中國(guó)應(yīng)用較難。此外，F(xiàn)ACE-Q量表盡管含有部分精神維度評(píng)分，但主要側(cè)重于患者對(duì)于面部美容效果的評(píng)估，缺乏對(duì)體象障礙的精確定位，因此也主要用于體象障礙的輔助測(cè)評(píng)。國(guó)外所采用的多為Body Dysmorphic DisorderExamination（BDDE）量表，該量表包含34個(gè)半結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，屬于臨床訪問(wèn)類(lèi)量表，一般需15～30min，且在臨床專(zhuān)業(yè)人士或研究人員幫助下完成問(wèn)卷。由于耗時(shí)的原因，其在應(yīng)用過(guò)程中，相較于篩查功能，更偏重診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)。其嚴(yán)重程度主要取決于是否有回避社會(huì)行為（overtavoidant behaviors），從而分為輕中度體象障礙與重度體象障礙。輕中度體象障礙被認(rèn)為能夠從美容手術(shù)中獲益，而重度體象障礙則被視為美容手術(shù)的禁忌癥。

中國(guó)學(xué)者魯龍光制定的體象障礙自評(píng)量表（self-rating scale of body image，SSBI）是目前國(guó)內(nèi)唯一對(duì)BDD進(jìn)行體象測(cè)評(píng)的自評(píng)量表。該量表由8個(gè)維度的23個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目組成，分別從以下8個(gè)維度評(píng)價(jià)被測(cè)試者的心理狀態(tài)：軀體缺陷感（第1、2題）、體貌認(rèn)知度（第3、19題）、體貌關(guān)注度（第4、9題）、情緒受損度（第5、6、7、17、20題）、社會(huì)交往度（第8、15、16題）、體貌改變度（第10、11、12、18、22、23題）、他人評(píng)價(jià)度（第13、14題）、體障誘因度（第21題）。每項(xiàng)按4級(jí)（0 3級(jí)）評(píng)分（0：沒(méi)有，1：偶有，2：常有，3：幾乎總有），自評(píng)分越高，表示體象障礙程度越重。國(guó)內(nèi)多家單位應(yīng)用該量表進(jìn)行體象障礙的人群或患者評(píng)估，收到了良好的效果。我團(tuán)隊(duì)亦根據(jù)上述量表，制定了適應(yīng)于我科臨床工作的體象障礙量表（圖1），目前正處于初步摸索階段。

綜上，在臨床工作中，我們建議，可以用SSBI量表初步評(píng)估美容就診者是否有體象障礙傾向，如有則可使用BDDE量表進(jìn)一步確定體象障礙的診斷，并評(píng)估其嚴(yán)重程度，從而作為是否列為手術(shù)禁忌的參考。

5.結(jié)論

希波克拉底說(shuō)過(guò)“了解病人是什么樣的人，比了解病人患什么病更重要?！睆呐R床上看，相當(dāng)多的整形美容外科求術(shù)者都是被消極體象困擾的人；而整形美容手術(shù)的目的，從根本上講，也就是幫助受術(shù)者建立良好的體象。因此整形美容醫(yī)生更應(yīng)該了解患者內(nèi)心深處真正需要什么，學(xué)好美容心理學(xué)才對(duì)得起“拿著手術(shù)刀的心理學(xué)家”這樣一種稱(chēng)謂。