黃玉華 李園白 楊陽(yáng) 李萌

摘要：目的 分析蔡連香從“沖任”論治婦科疾病的辨證思路與用藥規(guī)律，為臨床用藥提供參考。方法 收集蔡連香2013年12月-2015年1月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診從“沖任”論治的婦科疾病醫(yī)案。采用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)智能分析系統(tǒng)對(duì)辨證、治則、治法、藥物、藥物組合等進(jìn)行頻次及關(guān)聯(lián)分析，并將結(jié)果與蔡連香學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)相印證。結(jié)果 納入醫(yī)案共涉及患者103例、277診次、277首處方、92味藥物。不同證型婦科疾病從“沖任”論治具體治法雖不同，但均與調(diào)養(yǎng)肝、脾、腎三臟有關(guān)；處方包含高頻（>50次）藥物22味，前3位的藥物為菟絲子178次（64.3%）、當(dāng)歸167次（60.3%）、白芍158次（57.0%）。采用關(guān)聯(lián)分析，分別挖掘出調(diào)沖任藥物組合9組、強(qiáng)沖任藥物組合11組、滋沖任藥物組合4組、固沖任藥物組合4組。結(jié)論 蔡連香認(rèn)為婦科疾病與沖任二脈密切相關(guān)，從“沖任”論治重在調(diào)養(yǎng)肝、脾、腎三臟，本研究用藥規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果與其學(xué)術(shù)思想一致，可為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：蔡連香；沖任；婦科疾?。挥盟幰?guī)律；數(shù)據(jù)挖掘

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.022

中圖分類號(hào)：R2-05；R271.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）03-0091-05

Analysis on Medication Law for Differential Diagnostics of Treating Gynecological Diseases from “Chong-Ren” by CAI Lian-xiang HUANG Yu-hua1， LI Yuan-bai2， YANG Yang2， LI Meng2， Instructor：CAI Lian-xiang1 （1. Xiyuan Hospital， CACMS， Beijing 100091， China； 2. Institute of Information on Trational Chinese Medicine， CACMS， Beijing 100700， China）

Abstract： Objective To analyze clinical differential diagnostics and medication law of CAI Lian-xiang of treating gynecological diseases from the "Chong-Ren"； To provide references for clinical medication. Methods Medical cases of gynecological diseases treated by differential diagnostics from “Chong-Ren” from December 2013 to January 2015 in out-patient department of Xiyuan Hospital of CACMS by CAI Lian-xiang were collected. Excel2007 was used to establish the database， and the frequency and correlation analysis were made on the differentiation， treatment principles， treatment methods， medicine and medical combination by using the large data intelligent analysis system of Chinese medicine diagnosis and treatment. The results were confirmed with CAI Lian-xiang's academic thought and clinical experience. Results Totally 103 medical cases， 277 diagnosis times， 277 prescriptions and 92 kinds of Chinese materiamedica were included. Although different types of gynecological diseases from the "Chong-Ren" treatment of specific treatment were different， all were related to liver， spleen and kidney； prescription contained 22 high-frequency medicines （>50 times）， and the first three medicines were Cuscutae Semen 178 times （64.3%）， Angelicae Sinensis Radix 167 times （60.3%）， Paeonize Radix 158 times （57.0%）. The association analysis results showed 9 combination of Tiaochongren medicine combination group， 11 Qiangchongren meidcine combination group， 4 Zichongren medicine combination group， and 4 Guchuanrenmediicne combination group. Conclusion CAI Lian-xiang believes that gynecological diseases are closely related to “Chong-Ren”， and treatment from “Chong-Ren” focuses on the adjustment and nourishment of liver， spleen and kidney. The data mining

通訊作者：蔡連香，E-mail：hyuhua@163.com

results of medication law is accordance with the relevant academic thoughts， which can provide references for clinic.

Key words： CAI Lian-xiang； Chong-Ren； gynecological diseases； medication law； data mining

蔡連香是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、研究員、博士生導(dǎo)師、著名婦科專家、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，臨證50余年，擅長(zhǎng)治療不孕不育癥、月經(jīng)病、圍絕經(jīng)期綜合征及婦科炎癥等疾病。臨床診治尤其重視沖任二脈在婦科生理、病理上的重要作用，根據(jù)沖任受損的不同特點(diǎn)，調(diào)整治法和用藥。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法總結(jié)蔡師對(duì)婦科疾病的臨床辨證與用藥規(guī)律，并將結(jié)果與其學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)相印證，為名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)傳承提供新思路、新方法。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集蔡連香2013年12月-2015年1月西苑醫(yī)院門診從“沖任”論治婦科疾病醫(yī)案103份。按統(tǒng)一格式制成病例報(bào)告表，內(nèi)容包括：①患者一般信息，姓名、出生年月、病例號(hào)等；②臨床信息，主訴、現(xiàn)病史、癥狀、體征（含舌脈）、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證、治則、治法等；③處方用藥，按照門診處方如實(shí)記錄藥物及用量。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：蔡師首診醫(yī)案，臨床資料完整、中西醫(yī)診斷明確、辨證、立法、治則、處方齊全，其中辨證或治則明確提及“沖任”。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)案書寫不完整、重要診療信息缺失、中藥處方書寫不完整。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

藥物名稱、性味、功效、類別等均按照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[1]規(guī)范。中醫(yī)病證名稱按照普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)分析

進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜索、整理、記錄和預(yù)處理。每行的各字段依次代表醫(yī)案編號(hào)、主治疾病、治法名稱、藥物名稱，采用Excel2007建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)智能分析系統(tǒng)（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研制）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)挖掘。對(duì)數(shù)據(jù)表進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。對(duì)年齡、病種、辨證、治則、治法、用藥等進(jìn)行頻次分析。根據(jù)數(shù)據(jù)量將治法與治則關(guān)聯(lián)分析參數(shù)設(shè)置為置信度≥50%、重要性>1.0治則與藥物組合關(guān)聯(lián)分析參數(shù)設(shè)置為置信度≥50%、重要性>1.5，進(jìn)行治則與具體治法的關(guān)聯(lián)分析、治則與藥物組合的關(guān)聯(lián)分析、藥物配伍關(guān)系分析等[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本情況

納入病歷共涉及患者103例、277診次、277首處方、92味藥物。

2.1.1 年齡 患者年齡為16～49歲，<21歲者1例（1.0%），≥21歲且<28歲者13例（12.6%），≥28歲且<35歲者50例（48.5%），≥35歲且<42歲者26例（25.2%），≥42歲且<49歲者11例（10.7%），≥49歲者2例（1.9%）。以育齡期婦女（21～35歲）為主，共63例（61.2%）。

2.1.2 中醫(yī)病種 103份醫(yī)案共涉及5個(gè)病種：不孕癥23例（22.3%），月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)先期6例、月經(jīng)后期15例、閉經(jīng)8例、崩漏6例、經(jīng)間期出血5例、經(jīng)期延長(zhǎng)9例、月經(jīng)量少7例、痛經(jīng)5例）共61例（59.2%），妊娠?。ɑ?例、胎動(dòng)不安7例、胎漏2例）共14例（13.6%），盆腔炎2例，癥瘕（子宮肌瘤1例、卵巢囊腫1例）2例，其他（宮頸癌術(shù)后）1例，即以月經(jīng)病及與妊娠相關(guān)疾病為主，占95.1%。

2.2 證型及治則

將103份醫(yī)案、277診次明確提及的證型及治則進(jìn)行歸類，頻次統(tǒng)計(jì)見表1、表2。

注：*指醫(yī)案中證型明確提及“沖任”而治則未明確提及“沖任”者

2.3 治則與治法間關(guān)聯(lián)規(guī)則

分析277診次各治則與具體治法間關(guān)聯(lián)規(guī)則，按重要性從高到低排序結(jié)果見表3。結(jié)果表明，從“沖任”論治各治則具體治法雖不同，但均與調(diào)養(yǎng)肝、脾、腎三臟有關(guān)。

2.4 高頻藥物

277診次共涉及277首處方、92味藥物。其中使用頻次>50次的藥物共22味，前3位分別為菟絲子178次（64.3%）、當(dāng)歸167次（60.3%）、白芍158次（57.0%）。結(jié)果見表4。

2.5 高頻藥物類別

將22味高頻藥物按照藥物類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算均數(shù)（頻次÷總處方數(shù)），見表5。其中蔡師臨床喜用血肉有情之品（阿膠、鹿角霜、龜甲、紫河車），達(dá)241頻次，均數(shù)為0.87。

2.6 治則與藥物組合間關(guān)聯(lián)規(guī)則

分析277診次各治則與藥物組合間關(guān)聯(lián)規(guī)則，按重要性從高到低排序結(jié)果見表6。

3 分析與討論

3.1 沖任與婦科疾病

沖任二脈皆起于胞中，下出于會(huì)陰。沖脈“滲諸陽(yáng)”，“滲三陰”，為“十二經(jīng)之?！?，亦為“血?！?；任脈主一身之陰經(jīng)，為“陰脈之?！?，“主胞胎”，為婦女妊養(yǎng)之本。

沖任功能失調(diào)是婦科疾病的基礎(chǔ)。清代名醫(yī)徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》曰：“凡治婦人病，必先明沖任之脈?！饔跊_任之故，則本源洞悉，而后其所生之病，千條萬緒，可以知其所從起?！庇捎凇皼_脈為月經(jīng)之本”（《景岳全書·婦人規(guī)》），而“任主胞胎”，所以自古以來，沖任理論的運(yùn)用更為集中地體現(xiàn)在月經(jīng)病和妊娠相關(guān)疾病。

本研究結(jié)果也體現(xiàn)了這個(gè)特點(diǎn)。在納入的103例醫(yī)案中，從年齡看，21～35歲的育齡期女性占61.2%，而占37.9%的35～49歲患者有妊娠相關(guān)疾?。ㄈ绮辉小⒒サ龋?。從病種看，不孕癥23例，占22.3%；月經(jīng)病61例，占59.2%；妊娠病14例，占13.6%。即月經(jīng)病和與妊娠相關(guān)疾病占所有病例的95.1%。

從與沖任相關(guān)的證型以及治則的頻次統(tǒng)計(jì)可以看出，證型和治則并不是一一對(duì)應(yīng)的。如辨證為沖任失調(diào)證型有70診次，調(diào)沖任為77次；再如沖任不固證型為46次，但固沖任的治則為73次。也就是說證型和治則之間有交叉。

蔡師臨證中每種治則均與具體治法相對(duì)應(yīng)，以“調(diào)沖任”為例，蔡師常用“益氣養(yǎng)血調(diào)沖任”“補(bǔ)腎填精調(diào)沖任”“養(yǎng)血柔肝調(diào)沖任”等。常用治則與具體治法的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，雖然“調(diào)沖任”“強(qiáng)沖任”“滋沖任”“固沖任”等治則的用詞不同，但臟腑氣血辨證卻具有較高的相似度，集中體現(xiàn)為益氣、養(yǎng)血、填精和補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、健脾之間根據(jù)具體病機(jī)的不同而選擇各種不同的組合。這與蔡師對(duì)沖任的認(rèn)識(shí)是一致的[5]。

蔡師認(rèn)為，沖任的生理功能和病理狀態(tài)與臟腑的生理病理密切相關(guān)，尤其是肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，血生精，精血同源[6]。腎虛是導(dǎo)致沖任失調(diào)最重要的原因之一：腎虛化生不足，則沖任虛損，從而月經(jīng)量少或后期，甚則閉經(jīng)；腎虛封藏失司則沖任不固，而見崩漏、月經(jīng)量多或胎動(dòng)不安等。所以，補(bǔ)腎之法見于各個(gè)證型，貫穿調(diào)理沖任的始終。女子以血為本，以肝為先天，肝主藏血，沖為血海。從經(jīng)絡(luò)上看，足厥陰肝經(jīng)與沖脈交于三陰交，與任脈交于曲骨、中極、關(guān)元，三者關(guān)系密切。肝性喜條達(dá)，主疏泄，保證沖任二脈的藏瀉有度有時(shí)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能不足則氣血生化乏源，沖任虧虛而見月經(jīng)量少、閉經(jīng)、胚胎停育等病癥。因此，沖任與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)密不可分，治從沖任，重在調(diào)理腎、肝、脾三臟的功能，使之共同維持女性的各項(xiàng)生理活動(dòng)。

3.2 用藥規(guī)律分析

277首處方中使用頻次>50的高頻藥物，前10位藥物依次為菟絲子、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、女貞子、山藥、陳皮、太子參、柴胡、炙甘草。前3位藥物使用頻率為菟絲子64.3%、當(dāng)歸60.3%、白芍57.0%，即有一半以上的處方用到菟絲子、當(dāng)歸和白芍。10味高頻藥物就其功效分析，補(bǔ)益類藥物有8味之多。將高頻藥物按功效進(jìn)行分類，可以看出補(bǔ)虛藥均數(shù)最高，平均每個(gè)處方中用補(bǔ)虛藥5.58味。共使用補(bǔ)虛藥16味，包括補(bǔ)血藥4味、補(bǔ)氣藥5味、補(bǔ)陽(yáng)藥4味、補(bǔ)陰藥3味，補(bǔ)虛藥中血肉有情之品4味。

使用頻次最高的菟絲子，味辛、甘，性平，歸肝、腎、脾經(jīng)，其藥物分類雖歸屬為補(bǔ)陽(yáng)藥，但性味平和，正如《本草匯言》所述：“菟絲子，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補(bǔ)而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)，虛可以補(bǔ)，實(shí)可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤(rùn)。”使用頻次較高的當(dāng)歸、白芍、熟地黃，為養(yǎng)血名方四物湯去川芎，明代醫(yī)家武之望在《濟(jì)陰綱目》中謂四物湯為治療沖任虛損的調(diào)經(jīng)通用方；“內(nèi)補(bǔ)丸”（熟地黃和當(dāng)歸）則主治妊娠沖任脈虛。正如徐靈胎所說：“經(jīng)帶之疾，全屬?zèng)_任，治沖任之法，全在養(yǎng)血，故古人立方無不以血藥為主者?！?/p>

太子參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、山藥5味補(bǔ)氣藥，使脾胃健運(yùn)，氣血生化充足，同時(shí)脾氣統(tǒng)攝有權(quán)，沖任血海安和，溢瀉有時(shí)。補(bǔ)陰藥（女貞子、龜甲、麥冬）和補(bǔ)陽(yáng)藥（菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、紫河車），以補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為主，而沖任之本在腎，治沖任之藥多入肝、腎經(jīng)，調(diào)補(bǔ)沖任則無外乎補(bǔ)腎益精。此外，高頻藥物中的收澀藥山茱萸、覆盆子以補(bǔ)益肝腎為主，蓮子以補(bǔ)益脾腎為主，兼有收澀之性。理氣藥陳皮理氣健脾，行脾胃之氣；活血藥中的丹參苦，微寒，入心、肝經(jīng)，涼血活血，同時(shí)佐制方中的補(bǔ)虛藥，使全方補(bǔ)而不滯。另有柴胡雖屬清熱藥類，但蔡師多用其疏肝理氣。

總之，以上結(jié)果與蔡師認(rèn)為沖任為病以虛證居多，用藥多以補(bǔ)益類為主，主張扶正祛邪的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是一致的。

3.3 藥物組合分析

本研究針對(duì)不同的治則，通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到2味藥物之間的配伍特征關(guān)系，即藥對(duì)。分析結(jié)果顯示不同治則的高頻藥物組之間互相重復(fù)，設(shè)置置信度≥50%、重要性>1.5，共挖掘出高頻藥物組18對(duì)，即菟絲子-當(dāng)歸、菟絲子-白芍、菟絲子-熟地黃、菟絲子-女貞子、菟絲子-淫羊藿、菟絲子-枸杞子、菟絲子-山茱萸、菟絲子-太子參、菟絲子-山藥、菟絲子-柴胡、當(dāng)歸-白芍、當(dāng)歸-熟地黃、熟地黃-女貞子、熟地黃-龜甲、白芍-淫羊藿、太子參-山藥、太子參-阿膠、阿膠-炙黃芪。

以上藥對(duì)的組成規(guī)律大多是相須或相使為用，將藥對(duì)在中國(guó)中藥藥對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)[7]進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)菟絲子和女貞子、當(dāng)歸和白芍、當(dāng)歸和熟地黃為數(shù)據(jù)庫(kù)中的已知藥對(duì)。將所得藥對(duì)與蔡師確認(rèn)，排除以下與蔡師臨床用藥習(xí)慣不符的藥對(duì)2組：菟絲子和柴胡、白芍和淫羊藿。剩余藥對(duì)可作為蔡師的特色用藥及挖掘的新規(guī)則加以分析應(yīng)用。

根據(jù)配伍后的功效特點(diǎn)將藥對(duì)分為以下6組，隨證選用：①平補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任：菟絲子和女貞子、菟絲子和枸杞子、菟絲子和山茱萸、菟絲子和當(dāng)歸、菟絲子和白芍；②健脾補(bǔ)腎、調(diào)理沖任：菟絲子和太子參、菟絲子和山藥；③補(bǔ)肝益腎、填精固沖：菟絲子和熟地黃、女貞子和熟地黃、熟地黃和龜甲；④滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益沖任：白芍和當(dāng)歸、熟地黃和當(dāng)歸；⑤健脾補(bǔ)腎：山藥和菟絲子、太子參和菟絲子；⑥健脾益氣、養(yǎng)血固沖：太子參和阿膠、炙黃芪和阿膠。

4 小結(jié)

綜上，蔡師辨治月經(jīng)病和妊娠相關(guān)疾病重視沖任二脈的生理病理變化，并與臟腑功能緊密聯(lián)系，尤其是肝、脾、腎三臟，治療以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、養(yǎng)血填精為主。本研究結(jié)果雖在一定程度上客觀反映了蔡師從沖任論治婦科疾病的學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗(yàn)，但關(guān)于調(diào)理沖任的“調(diào)”“強(qiáng)”“滋”“固”四法，含義各有不同，臨床跟診老師有所側(cè)重，數(shù)據(jù)的挖掘結(jié)果并未能完全如意，可能與收集醫(yī)案數(shù)及該法適宜的病種數(shù)量不夠充分有關(guān)。同時(shí)醫(yī)案信息本身的復(fù)雜性、特殊性和多變性，也使挖掘結(jié)果具有一定局限性。

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（收稿日期：2016-04-09；編輯：向宇雁）