龍結(jié)根，徐永鴻

·經(jīng)驗交流·

131例腹部閉合性損傷在基層醫(yī)院的救治體會

Treatment of 131 cases of closed abdominal trauma in basic hospital

龍結(jié)根，徐永鴻

對筆者醫(yī)院收治的131例腹部閉合性損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，所有患者經(jīng)非手術(shù)或手術(shù)治療，治愈122例，死亡9例 。認(rèn)為腹部閉合傷要爭取做到早診斷，正確評估傷情，結(jié)合實際情況，采取有效、合理的治療手段，來提高救治成功率。

腹部損傷； 救治； 基層醫(yī)院

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.019

腹部損傷嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，尤其在基層醫(yī)院，是患者的首診地，救治水平的高低直接影響患者的救治效果。隨著社會的發(fā)展、道路交通快速發(fā)展及車輛的普及，交通事故所致的腹部損傷明顯增加，現(xiàn)將筆者醫(yī)院2010年1月～2014年12月間收治的腹部損傷患者131例報道如下，并進(jìn)行總結(jié)分析。

臨床資料

1 一般資料 本組131例，男性81例，女性50例；年齡15～79歲，平均37.0歲；平均住院23.3d。所選病例均有明確的外傷史。致傷原因：道路交通傷78例，高處墜落傷18例，斗毆傷21例，刀刺傷12例，被牛頂傷1例，天然氣爆炸傷1例。 致傷部位：單一臟器損傷82例，其中脾破裂35例，肝破裂17例，小腸及其系膜破裂24例，大腸破裂8例(其中4例為小腸破裂伴有結(jié)腸漿肌層挫傷)，十二指腸損傷2例，胰腺損傷3例(其中2例伴有脾破裂，1例伴有十二指腸損傷)。腹部損傷伴有其他重要臟器損傷49例，其中合并有肋骨骨折27例，腦損傷12例，泌尿系損傷4例，骨盆骨折及四肢骨折6例。輕傷39例，重傷71例，特重傷21例，損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)11～62分，平均25.98分。

2 治療情況 129例在受傷后0.5～16h送入醫(yī)院，其中2例較晚，1例為傷后3d，1例為傷后7d，經(jīng)輸液止血輸血、臥床等非手術(shù)治療44例，急診手術(shù)75例,延遲手術(shù)11例，在入院后1～4d手術(shù)，行介入脾動脈栓塞1例。手術(shù)方式：脾切除29例，肝破裂修補7例，肝不規(guī)則切除2例，肝周紗布填塞1例，小腸修補11例，小腸部分切除腸吻合6例，腸系膜、大網(wǎng)膜修補止血7例，十二指腸修補+空腸造瘺1例，十二指腸修補+胃空腸吻合1例，大腸漿肌層修補4例，結(jié)腸造瘺4例。合并其他臟器損傷的處理：胸腔閉式引流14例，經(jīng)胸腹聯(lián)合肺修補肝修補或脾切除4例，腸系膜止血+尿道會師1例，腸修補+膀胱修補1例，脾切除+顱內(nèi)血腫清除7例。

3 結(jié)果 住院時間11～79d，平均27.4d。46例重癥患者術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療，非手術(shù)治療患者隨訪3～11個月，44例非手術(shù)治療均痊愈，1例脾破裂病例經(jīng)脾動脈栓塞治愈，死亡9例，死亡率為6.87%。其中1例系脾切除術(shù)后3h病情加重，意識喪失，查體見雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)搶救無效死亡，考慮合并顱腦損傷；1例入院時意識淡漠，血壓測不出，心率在150～160次/min，腹腔大量出血，入院12min后死于病房；1例入院后1h死于手術(shù)室，均考慮失血性休克死亡；2例死于術(shù)后肺部感染，死于入院后7d及15d；3例死于術(shù)后多器官功能衰竭，分別死于術(shù)后4、9、13d；2例手術(shù)后恢復(fù)不佳，轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療，隨訪1例恢復(fù)好，1例死于轉(zhuǎn)院后12d。

討 論

基層醫(yī)院因各種救治條件限制，腹部損傷處理非常棘手。筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：(1)詳細(xì)詢問病史，了解致傷原因，受傷的經(jīng)過、部位、方向、時間，腹部的癥狀與體征。該類患者多伴有休克，且無家屬在場，無法提供準(zhǔn)確病史，更應(yīng)注重查體，同時在休克糾正或好轉(zhuǎn)后反復(fù)查體是關(guān)鍵。在本組病例中1例脾破裂患者術(shù)后3h死于顱腦損傷，教訓(xùn)深刻，查體應(yīng)全面，對于腹部損傷患者一定要常規(guī)行肛門指檢，指檢對于腹膜反折下方的損傷尤為重要，因為這類患者損傷在腹膜外，CT等檢查時腹腔無積液，無腹膜炎體征，但查體時可見明確損傷。(2)基層醫(yī)院影像設(shè)備有限，筆者醫(yī)院僅有X線片、腹部B超(夜間僅有黑白超)、16排螺旋CT、1.5T核磁共振。筆者建議首選CT檢查，有條件時行增強掃描[1-3]。因為MRI成像時間長，搶救設(shè)備不能進(jìn)入MRI室，不宜作為首選。檢查時要以“必要、合理、快捷”為準(zhǔn)則，避免一些不必要或不緊要的檢查，在基層醫(yī)院，因條件限制，很多輔助檢查科室彼此間距較遠(yuǎn)，在檢查時要提前規(guī)劃好線路，提前電話通知做好檢查準(zhǔn)備，檢查時醫(yī)生盡量親自陪同患者。(3)對腹部損傷患者，尤其要重視像診斷性腹腔穿刺類似的基礎(chǔ)操作，該操作簡便易行，不必往返搬動患者，患者臥位時即可完成，操作時間短，操作完即可得出結(jié)果，可快速提供診斷依據(jù)，尤其適用于昏迷、休克、不宜搬動以及不能準(zhǔn)確提供病史的危重患者。只要操作準(zhǔn)確，腹腔穿刺陽性則有肯定的診斷價值；陰性不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時可變化部位或改變體位穿刺，或間隔一段時間后重復(fù)穿刺[4]。(4)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。在腹部創(chuàng)傷患者中病情不是一成不變的，本組中1例因四肢骨折收骨科，早期腹部檢查無異常，隨著時間的推移，腹膜炎體征逐漸明顯，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染。對于此類患者，要嚴(yán)格施行床旁交接班，值班醫(yī)師查房時，注意全面查體。(5)術(shù)中應(yīng)按照損害控制外科原則，盡早結(jié)束手術(shù)，術(shù)中探查時要全面仔細(xì)，要有序進(jìn)行，避免漏診，要遵循“先止血，再修補，最后清理腹腔”的原則，對于污染重，手術(shù)時間長的患者，要爭取在術(shù)中使用1次抗生素，以利于術(shù)后對感染的控制[5]。(6)近年腹腔鏡技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，筆者單位雖腹腔鏡技術(shù)一直在開展，但在腹部損傷中應(yīng)用較少，主要是經(jīng)驗不足，腹腔鏡操作較費時，而腹部損傷患者病情急，筆者認(rèn)為，對于診斷不明確，或為了觀察腹腔內(nèi)出血有無停止時，腹腔鏡探查是有明顯優(yōu)勢的[6-8]。

總之，在基層醫(yī)院，在接收到腹部閉合性損傷的患者時，應(yīng)該結(jié)合各自醫(yī)院的醫(yī)療水平、與上一級醫(yī)院的距離等具體情況，做到搶救及時，檢查“必要、合理、快捷”，查體全面，早期得出診斷，正確評估傷情，治療及時得當(dāng)，手術(shù)及時，剖腹探查時要仔細(xì)全面，術(shù)中選擇擅長的、合理的、穩(wěn)妥的手術(shù)方式，術(shù)后觀察仔細(xì)，護(hù)理細(xì)致，事后不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以便努力提高救治水平及成功率。

[1] 張連陽.腹部創(chuàng)傷的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2014,13(12)：923-925.

[2] Rajabzadeh Kanafi A,Giti M,Gharavi MH,et al.Diagnostic accuracy of secondary ultrasound exam in blunt abdominal trauma[J].Iran J Radiol,2014,11(3):e21010.

[3] Van Vugt R,Kool DR,Deunk J,et al．Effects on mortality,treatment,and time management as a result of routine use of total body computed tomography in blunt high energy trauma patients[J]. Trauma Acute Care Surg,2012,72(3)：553-559．

[4] 黎沾良.腹部損傷概論//吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1321.

[5] 田伏洲,程龍.腹部創(chuàng)傷的診治進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(5)：388-390.

[6] 龐敬輝.腹腔鏡探查在閉合性腹部創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(12)：1107-1110.

[7] 孫偉軍,孫玲國,馬國鋒,等.腹腔鏡治療腹部閉合性損傷82例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6)：522-524.

[8] 張連陽.腹部創(chuàng)傷腔鏡診療技術(shù)體系概論[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(4)：293-296．

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)02-0144-02

401320 重慶，重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科

R 605；R 656

B

2016-06-09；

2016-11-06)