楊鶴鳴，吳航濱，張長(zhǎng)春，徐學(xué)武，姜福全，趙 燕，李亞強(qiáng)，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉 祎

·短篇論著·

損害控制外科在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克救治的分階段應(yīng)用

楊鶴鳴，吳航濱，張長(zhǎng)春，徐學(xué)武，姜福全，趙 燕，李亞強(qiáng)，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉 祎

目的 探討損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克救治的全過(guò)程分階段應(yīng)用的效果。方法 回顧性分析86例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克患者在院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急救與復(fù)蘇、急診手術(shù)與ICU監(jiān)護(hù)、計(jì)劃性再手術(shù)等不同階段應(yīng)用損害控制外科技術(shù)的救治情況和治療效果。結(jié)果 4例患者在急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中死亡，余82例術(shù)前初步復(fù)蘇成功，獲得救命性手術(shù)治療。其中2例在術(shù)中大出血死亡，4例在后期死于多器官功能衰竭(MOF)，76例治愈。結(jié)論 將損害控制外科技術(shù)貫穿應(yīng)用于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克患者中的不同階段可以取得良好的救治效果。

腹部創(chuàng)傷； 休克； 損害控制

嚴(yán)重創(chuàng)傷及由此所致的休克是現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題。損害控制理念及相關(guān)技術(shù)應(yīng)用是創(chuàng)傷休克救治的重要進(jìn)展[1-3]。2010年1月～2015年1月，筆者將損害控制外科理念貫穿于救治過(guò)程中，在院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)階段、院內(nèi)急救與復(fù)蘇階段、急診手術(shù)與ICU監(jiān)護(hù)階段、計(jì)劃性再手術(shù)等不同階段應(yīng)用損害控制外科技術(shù)，救治嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克患者86例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)腹部實(shí)質(zhì)器官損傷、空腔臟器破裂損傷,或腹部血管傷；(2)血壓<90/60mmHg;(3)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥16。要求同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)死亡者排除。

2 一般資料

本組男性57例，女性29例；年齡14～65歲，平均31.6歲。鈍性傷68例，穿透?jìng)?8例。致傷原因：道路交通傷58例，高處墜落傷10例，刀刺傷12例，擠壓傷4例，其他傷2例。損傷部位：脾臟44例，大、小腸26例，肝臟36例，胰腺、十二指腸各6例，胃2例。合并傷：骨折28例，血?dú)庑?9例，腦外傷13例，肺挫傷3例，7例合并骨盆骨折及腹膜后血腫。單一臟器傷18例，2個(gè)以上臟器傷68例。全組均伴休克，其中5例現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)時(shí)外周動(dòng)脈血壓不能測(cè)及。

3 治療情況

筆者將損害控制外科理念，貫穿應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷休克救治的不同階段，使救治措施具體化。

3.1 院前處置階段：限制性液體復(fù)蘇、保溫及快速轉(zhuǎn)運(yùn) 院前小組到達(dá)后首先快速初步評(píng)估傷情，迅速建立靜脈通道。如果大血管通道建立困難，可以在撤離同時(shí)建立通道，不能因靜脈入路而耽誤傷員撤離時(shí)間。采取允許性低壓復(fù)蘇，常規(guī)輸注平衡鹽液和人工血漿制劑,使平均動(dòng)脈壓(MAP)控制在50～60mmHg，避免大量快速輸液導(dǎo)致凝血障礙、體溫下降及出血量增加。常規(guī)給予導(dǎo)尿。用棉被包裹以保暖，運(yùn)送過(guò)程中打開(kāi)車(chē)內(nèi)空調(diào)。采取頭低腳高位，用外源性緩沖液糾正酸中毒。如出現(xiàn)呼吸功能不全，適時(shí)氣管插管及輔助呼吸。到醫(yī)院之前，與醫(yī)院急診科提前聯(lián)系，告知病情以便進(jìn)行必要的準(zhǔn)備；到醫(yī)院后與急診科交接并簽字。

本組自受傷到醫(yī)院時(shí)間為0.5～4h，平均為37min。院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中輸液量為100～1 500mL，平均輸液量為350mL。

3.2 院內(nèi)術(shù)前處置階段：快速?gòu)?fù)蘇及術(shù)前準(zhǔn)備 院內(nèi)急診救治階段主要措施包括：(1)必要的檢查。以初步明確病情及診斷為主，血尿便標(biāo)本采集，心電圖、B超等檢查均在急診床旁進(jìn)行，必要的X線片、CT等檢查在可以維持生命體征的原則下快速進(jìn)行，避免長(zhǎng)時(shí)間檢查、會(huì)診、討論而延誤救治時(shí)機(jī)。(2)相對(duì)積極的液體復(fù)蘇措施，收縮壓可以控制在90～100mmHg。(3)較多應(yīng)用膠體液，可以應(yīng)用血漿、紅細(xì)胞懸液和人血白蛋白。(4)快速積極的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于多發(fā)傷休克傷員常規(guī)在急診科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室準(zhǔn)備獨(dú)立的調(diào)溫手術(shù)間、手術(shù)床、變溫毯等，備足同型紅細(xì)胞。

本組所有患者均進(jìn)行了血液采集及心電圖檢查。進(jìn)行B超檢查74例，CT檢查54例，在醫(yī)院術(shù)前急診救治時(shí)間為10min～2h，平均為25min。此期間輸液量為250～1 000mL，平均輸液、輸血量為500mL。

3.3 早期手術(shù)階段：控制致命性大出血及腹腔污染 早期手術(shù)主要目的是控制致命性大出血及控制污染。除4例患者在急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中死亡外，其余82例經(jīng)初步復(fù)蘇成功后立即手術(shù)。

控制致命性大出血[4]：IV級(jí)以內(nèi)肝損傷縫合修補(bǔ)及網(wǎng)膜覆蓋，V級(jí)以上肝損傷者迅速進(jìn)行肝固有動(dòng)脈結(jié)扎和肝臟填塞。脾破裂者手術(shù)進(jìn)腹后術(shù)者快速用左手控制脾蒂，快速切除脾臟以控制出血。常規(guī)不行保脾手術(shù)。對(duì)于腹膜后大血腫除明確大血管破裂外，也以局部填塞為主，必要時(shí)可以采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、腎血管結(jié)扎及腎切除等。骨盆不穩(wěn)定者采用外支架固定。對(duì)于合并胸部損傷的患者，除心臟壓塞、心臟大血管損傷、氣管大支氣管損傷、進(jìn)行性血胸外，一般只做胸腔閉式引流。本組病例中，行脾切除41例，肝修補(bǔ)20例，肝臟填塞14例，盆腔及腹膜后填塞3例，19例血?dú)庑鼐行厍婚]式引流。

控制污染：胃、小腸破裂可以單層連續(xù)縫合修補(bǔ)；復(fù)雜腸管損傷常常關(guān)閉遠(yuǎn)近段而不行腸吻合手術(shù)；較重的結(jié)腸損傷行腹腔污染清理后給予回腸造瘺。十二指腸損傷除修補(bǔ)外，最好能使創(chuàng)面得到曠置，以利愈合[5]。膽道、胰腺損傷可直接放置外引流；泌尿系損傷只行引流造瘺。本組小腸損傷26例，8例因刀刺傷直接修補(bǔ)，16例為鈍性損傷合并肝、脾破裂，給予暫時(shí)性近遠(yuǎn)端封閉。胰腺及十二指腸損傷各6例均給予曠置、外引流。胃損傷2例均合并肝破裂及胰腺、十二指腸損傷。

術(shù)畢快速關(guān)腹。如腹腔張力較大，可用人工材料如3L袋等覆蓋腹腔，也可全層貫穿縫合或單層皮膚縫合等，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。本組全層貫穿縫合8例，3L袋覆蓋3例，手術(shù)時(shí)間為25min～3.5h，平均手術(shù)時(shí)間為105min。

3.4 ICU監(jiān)護(hù)階段：高級(jí)生命支持 初期手術(shù)后患者均轉(zhuǎn)至ICU病房，以提供高級(jí)生命支持。針對(duì)致死性三聯(lián)癥的積極處理，糾正嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，充分的通氣支持、復(fù)溫和糾正凝血功能障礙，阻斷膿毒癥發(fā)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使生理功能初步恢復(fù)，提高確定性手術(shù)的耐受力。主要措施包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診等。

3.5 計(jì)劃性再手術(shù)階段及術(shù)后康復(fù)階段：解剖重建與功能恢復(fù) 救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也是損害控制策略成功的關(guān)鍵。第二次計(jì)劃性再手術(shù)在生命體征基本穩(wěn)定后進(jìn)行，需要根據(jù)患者的不同情況而定。主要目的是取出填塞紗布、全面探查及解剖重建。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：取出填塞紗布的時(shí)機(jī)一般在第一次救命手術(shù)后72h左右，而空腔臟器的解剖重建時(shí)機(jī)較早一些，可以在24～48h內(nèi)進(jìn)行,填塞紗布最好分次取出，避免突然減壓導(dǎo)致再次出血。而空腔臟器重建則以短路吻合和造瘺為主，避免太復(fù)雜的吻合手術(shù)。

本組肝臟填塞14例患者中，6例在局麻下床旁分次順利取出，未再次出血。2例在取出過(guò)程中發(fā)現(xiàn)仍然有活動(dòng)出血，急診探查發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈分支破裂，給予修補(bǔ)。1例取出紗布后發(fā)生膽汁性腹膜炎，急診探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽總管破裂，給予“T”管引流后好轉(zhuǎn)；其余5例由于合并空腔臟器損傷，在全麻下取出填賽物并行腸造瘺及短路吻合。腹膜后填塞3例均在局麻下順利取出，16例小腸、結(jié)腸損傷者均二次手術(shù)給予腸道重建及造瘺。

結(jié) 果

本組86例中，4例在院前急救及運(yùn)送過(guò)程中因腦損傷較重及出血過(guò)多死亡，其余82例早期復(fù)蘇成功，均行手術(shù)治療。其中2例在術(shù)中死亡(1例為門(mén)靜脈損傷大量失血，1例死于顱腦損傷合并肝破裂)，4例在確定性手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染并多器官功能衰竭死亡。76例治愈。

討 論

全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過(guò)500萬(wàn)人，是40歲以下成年人的第一位死亡原因[6]。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的患者人數(shù)為70余萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，在中國(guó)城市居民死亡原因中排名達(dá)前五位[7]。平時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷多由交通事故、爆炸和高處墜落等所致，交通事故傷是和平時(shí)期多發(fā)傷休克的首要原因。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，城市化進(jìn)程不斷加快、高速公路增多及機(jī)動(dòng)車(chē)輛普及，交通事故逐年增加。全世界每年死于交通事故的人數(shù)高達(dá)120多萬(wàn)，受傷者上千萬(wàn)，而在中國(guó)每年因交通事故死亡人數(shù)達(dá)10萬(wàn)之多，高居世界之首，是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的幾倍。另外，高層、超高層建筑物涌現(xiàn)，各類(lèi)創(chuàng)傷患者的傷情發(fā)生了巨大變化，創(chuàng)傷動(dòng)能巨大、殺傷力增強(qiáng)，組織、器官損傷的嚴(yán)重性大大增加，多發(fā)傷發(fā)生率高，事故現(xiàn)場(chǎng)死亡率增加。因此，在新的形勢(shì)下，提高救治的成功率、減少傷殘率顯得尤其重要。

按照既往常規(guī)思維，院前及院內(nèi)急救時(shí)為使傷者達(dá)到良好狀態(tài)，往往醫(yī)生會(huì)采用積極液體復(fù)蘇、廣譜抗生素、血管活性藥物、類(lèi)固醇激素等強(qiáng)有力的措施，但這樣的復(fù)蘇效果往往事與愿違。盡管花費(fèi)了巨資，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，最終傷員仍將死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭。損害控制外科的出現(xiàn)，使創(chuàng)傷外科的救治水平得到顯著提高。然而，外科醫(yī)生的注意力往往集中在如何進(jìn)行損害控制性手術(shù)，而忽略了其他方面。筆者認(rèn)為，與損害控制性手術(shù)過(guò)程一樣，術(shù)前的急救及術(shù)后的處理過(guò)程同樣重要，同樣需要貫徹?fù)p害控制外科理念及措施。

1 損害控制性救治的應(yīng)用范圍

損害控制性外科救治手段，不僅包括損害控制性手術(shù)，還包括院前的損害控制性液體復(fù)蘇、院內(nèi)急診延遲復(fù)蘇、ICU監(jiān)護(hù)及二次手術(shù)等過(guò)程。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的多發(fā)傷，均應(yīng)進(jìn)行損害控制性救治。因此，雖然損害控制性手術(shù)是損害控制性外科的重要措施，但損害控制性外科不是單單損害控制性手術(shù)所能完全覆蓋的。從本組病例中可以看到，部分患者雖然未進(jìn)行二次手術(shù)，但良好的術(shù)前急救與損害控制性復(fù)蘇、損害控制性手術(shù)、ICU等過(guò)程中的損害控制性救治是其康復(fù)的基礎(chǔ)。

2 損害控制性救治的協(xié)調(diào)與指揮

快速、高效是急性創(chuàng)傷休克救治中首要原則[8]。而急診科、外科、ICU、麻醉科、康復(fù)科等分屬醫(yī)院的不同部門(mén)，沒(méi)有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)及指揮，整體配合容易脫節(jié)。針對(duì)上述特點(diǎn)，筆者組成了一個(gè)急救團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院急診科、外科、ICU、麻醉及輔助科室等組成，將整個(gè)團(tuán)隊(duì)分成院前組、院內(nèi)急診組、外科組、ICU、麻醉等若干個(gè)小組，各組責(zé)任分工明確，統(tǒng)一指揮、相互協(xié)調(diào)。從發(fā)現(xiàn)傷者到術(shù)后的治療，將損害控制外科理念貫穿于始終，分階段采取不同措施，不拘泥于外科手術(shù)層面，獲得了良好的救治效果，值得借鑒。

3 損害控制性救治的責(zé)任分工

損害控制性救治的各級(jí)醫(yī)護(hù)人員之間應(yīng)該有明確分工。首先接觸到傷者的是院前急救小組，他們負(fù)責(zé)院前急救復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)及基本生命支持。醫(yī)院急診組在各?？漆t(yī)師的協(xié)助下繼續(xù)負(fù)責(zé)第二階段的搶救與復(fù)蘇及術(shù)前準(zhǔn)備，下一步則由外科組負(fù)責(zé)實(shí)施手術(shù)，麻醉組負(fù)責(zé)術(shù)中監(jiān)護(hù)及支持，術(shù)后ICU與外科組繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及高級(jí)生命支持，最后的計(jì)劃性再次手術(shù)與康復(fù)則繼續(xù)由外科及麻醉組負(fù)責(zé)，做到整個(gè)過(guò)程中分工明確，相互協(xié)調(diào)。

4 損害控制性救治小組間的銜接

在傷者到達(dá)醫(yī)院之前，院外搶救小組預(yù)先將傷者情況、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間等向院內(nèi)急診組通報(bào)，急診組根據(jù)通報(bào)做好院內(nèi)搶救準(zhǔn)備，主要包括人員準(zhǔn)備、急救通道疏通、急救床及急救物品、藥物、氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備、氣管插管設(shè)備、深靜脈穿刺設(shè)備等，必要時(shí)準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)、電除顫、胸帶、腹帶及頸托、腰托等設(shè)備，并根據(jù)可能傷情向外科組通報(bào)，輔助科室如B超、放射、心電圖以及臨床相關(guān)科室同時(shí)在急診科協(xié)調(diào)搶救，麻醉組則處于待命狀態(tài)。

損害控制外科的關(guān)鍵是在合適的時(shí)機(jī)給予合適的治療[9]。節(jié)省時(shí)間是損害控制外科的一個(gè)非常重要方面，贏得時(shí)間就是贏得生命。院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)、急診交接、院內(nèi)檢查及會(huì)診、急診救治及術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)及ICU監(jiān)護(hù)等均是多發(fā)傷救治中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該做到各個(gè)小組之間要無(wú)縫連接，避免術(shù)前不必要的檢查、討論，也沒(méi)有必要待傷者病情完全穩(wěn)定才上手術(shù)臺(tái)。一旦腹內(nèi)臟器外傷的診斷成立，在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，馬上進(jìn)行手術(shù)治療。

本研究顯示，將損害控制外科技術(shù)貫穿應(yīng)用于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷休克患者中的不同階段可以取得良好的救治效果。

[1] Weber DG,Bendinelli C,Balogh ZJ.Damage control surgery for abdominal emergencies[J].Br J Surg,2014,101(1):109-118.

[2] Lamb CM,MacGoey P,Navarro AP,et al.Damage control surgery in the era of damage control resuscitation[J].Br J Anaesth,2014,113(2):242-249.

[3] Akaraborworn O.Damage control resuscitation for massive hemorrhage[J].Chin J Traumatol,2014,17(2):108-111.

[4] Stagnitti F.Uncontrolled bleeding in patients with major abdominal trauma[J].Ann Ital Chir,2013,84(4):365.

[5] Ordonez C,Garcia A,Parra MW,et al.Complex penetrating duodenal injuries: less is better[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(5):1177-1183.

[6] Sharrock AE,Midwinter M.Damage control trauma care in the first hour and beyond: a clinical review of relevant developments in the field of trauma care[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(3):177-183.

[7] 劉良明.戰(zhàn)創(chuàng)傷休克早期救治研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(2):100-103.

[8] Anjaria DJ,Ullmann TM,Lavery R,et al.Management of colonic injuries in the setting of damage-control laparotomy: one shot to get it right[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(3):594-598.

[9] Kluter T,Lippross S,Oestern S,et al.Operative treatment strategies for multiple trauma patients: early total care versus damage control[J].Chirurg,2013,84(9):759-763.

(本文編輯： 秦 楠)

The application of emergency damage control methods in different stage of severe abdominal traumatic shock

YANGHe-ming1,WUHang-bin2,ZHANGChang-chun3,XUXue-wu4,JIANGFu-quan1,ZHAOYan1,LIYa-qiang2,RENHong-chang1,FUZi-chen1,SUNPei-ming1,LIUYi1

(1.Department of General Surgery,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 2.Department of Emergency,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 3.Department of ICU,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China)

Objective To identify the effect of emergency damage control methods in all-stage of severe abdominal traumatic shock. Methods The data of 86 cases with severe abdominal traumatic shock were retrospective analysed in this study. Emergency damage control methods were done in different stage in these cases after injury, including pre-hospital resuscitation and transport stage,in-hospital advanced life support stage,“l(fā)ife-saving” operation stage,ICU stage,planned re-operation stage,et al. Results 82 cases were saved after pre-operation emergency resuscitation and “l(fā)ife-saving” operations were done. 2 cases died of bleeding in operation,4 cases died of MOF after “l(fā)ife-saving” operation.76 cases survived. Conclusion Damage control methods used in different stage could have benefit for severe abdomen trauma shock patients.

abdominal trauma; shock; damage control

100101 北京，解放軍306醫(yī)院普通外科(楊鶴鳴，姜福全，趙燕，任鴻昌，付自臣，孫培鳴，劉祎)，急診科(吳航濱，李亞強(qiáng))，ICU(張長(zhǎng)春)，麻醉科(徐學(xué)武)

1009-4237(2017)02-0138-04

R 656

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.017

2016-01-13；

2016-10-29)