宗兆文

·專家論壇·

外踝骨折合并的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：是否修復(fù)？

宗兆文

外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時是否修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶尚存在一定的爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在復(fù)位固定外踝后內(nèi)踝間隙仍不佳，提示損傷內(nèi)側(cè)副韌帶嵌頓影響內(nèi)側(cè)復(fù)位時，才需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶分為深層和淺層兩層。近年的研究發(fā)現(xiàn)，外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷時不修復(fù)韌帶會導(dǎo)致本體感覺障礙、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定和早期關(guān)節(jié)炎等，需要修復(fù)損傷的深層韌帶。同時在運(yùn)動員中，即使合并淺層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時也應(yīng)給予修復(fù)。

外踝骨折； 副韌帶損傷； 修復(fù)

Lauge-Hanson旋后-外旋損傷是最常見的踝部損傷類型，占所有踝部骨折的40%～75%,其常見的損傷為下脛腓韌帶損傷、外踝螺旋狀骨折和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)踝骨折[1]，其中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生概率較高。Hintermann等[2]應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡評估了288例急性踝關(guān)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)有40% 的患者伴有三角韌帶損傷。但目前關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要手術(shù)修復(fù)尚存很大爭議。本文就外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診治進(jìn)行簡要論述，并重點(diǎn)闡述其手術(shù)修復(fù)指征。

1 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶的診斷

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶分為深層和淺層兩層。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止踝關(guān)節(jié)外翻和外旋的作用；深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定，在防止踝關(guān)節(jié)過度跖屈和外旋方面起主要作用。在旋后-外旋等損傷暴力時，可能導(dǎo)致外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。對于外踝骨折，X線片即可確診；但對于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，常需要結(jié)合局部查體體征、普通X線片、應(yīng)力X線片、MRI等手段才能確定診斷[2-3]。其中，內(nèi)踝附近的瘀斑、腫脹和壓痛等體征在診斷三角韌帶損傷的敏感性只有20%～56%，特異性為71%～97%。而外旋應(yīng)力位X線片內(nèi)側(cè)空間>4mm且大于距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm可以診斷有三角韌帶深層斷裂[3-4]。Michelson等[5]提出的重力檢查方法，在急診對于判定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性上也有較高的準(zhǔn)確性。最近的研究表明，MRI在判斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的準(zhǔn)確率不低于術(shù)中應(yīng)力位X線片診斷，可作為判斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的較好方法[3]。在條件許可時，踝關(guān)節(jié)鏡可用于確診有無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷[2]。

2 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的指征

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，只要踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙后三角韌帶可通過瘢痕愈合修復(fù)。只有在復(fù)位固定外踝骨折后，應(yīng)力位下內(nèi)側(cè)間隙仍大于距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm以上，提示損傷內(nèi)側(cè)副韌帶嵌頓影響內(nèi)側(cè)復(fù)位時，才需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶[6-8]。但這些文獻(xiàn)均為Ⅳ級證據(jù)，且部分患者后來出現(xiàn)內(nèi)踝疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和復(fù)位丟失等[9-11]。

近年，更多的研究表明，外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，需要修復(fù)損傷的韌帶。主要證據(jù)有：(1)瘢痕組織修復(fù)三角韌帶后，因抗張力強(qiáng)度差，易松弛，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性內(nèi)側(cè)疼痛，導(dǎo)致行走不穩(wěn)及“打軟腿”現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)后足外翻等畸形[9-11]。(2)三角韌帶對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。Michelson等[5]通過軸向應(yīng)力測試研究證實(shí)，腓骨截骨和下脛腓韌帶切斷后，如三角韌帶深層斷裂，則踝關(guān)節(jié)在各個平面上運(yùn)動均發(fā)生改變，跖曲時可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外旋脫位;如三角韌帶無斷裂，踝關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)將不發(fā)生改變。Femino等[12]用新鮮尸體標(biāo)本對脛距關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力測試進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶斷裂后，距骨與內(nèi)踝間隙明顯增寬，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯不穩(wěn)定，驗(yàn)證了三角韌帶為維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu); 他們認(rèn)為三角韌帶斷裂后斷端回縮，兩斷端間隙瘢痕填充后韌帶松弛，抗張力強(qiáng)度差，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，如確認(rèn)斷裂，應(yīng)手術(shù)修復(fù)。(3)筆者的研究顯示，2009年6月～2013年8月大坪醫(yī)院收治的37例外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷沒有接受韌帶修復(fù)的患者，盡管踝部骨折復(fù)位和固定良好，星形偏移平衡測試顯示其本體覺平衡明顯低于94例單純踝部骨折的患者；同時，其Cumberland踝部不穩(wěn)定評分也明顯低于單純單純踝部骨折的患者[13]。這些結(jié)果提示，外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶會破壞患者的本體感覺，進(jìn)而導(dǎo)致踝部慢性不穩(wěn)定的發(fā)生率增加。2013年9月～2015年7月，對于9例此類患者采用鉚釘帶線骨-腱修復(fù)損傷的韌帶，并在術(shù)后采用以本體覺訓(xùn)練為主的綜合運(yùn)動康復(fù)，發(fā)現(xiàn)其星形偏移平衡測試結(jié)果和Cumberland踝部不穩(wěn)定評分基本接近對照組水平。因而筆者認(rèn)為，對于外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，應(yīng)修復(fù)韌帶，并在術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，以更好地促進(jìn)患者的功能水平。

最近，Hsu等[14]通過對比分析美國橄欖球協(xié)會踝部骨折伴有急性內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷時修復(fù)和不修復(fù)淺層韌帶的效果，結(jié)果表明，修復(fù)淺層韌帶的運(yùn)動員恢復(fù)良好，均恢復(fù)原運(yùn)動水平，無踝部疼痛和不穩(wěn)定等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，對于運(yùn)動員，淺層韌帶損傷應(yīng)該被認(rèn)為是一種獨(dú)特的損傷，需要手術(shù)修復(fù)。

綜上，筆者推薦外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，出現(xiàn)以下情況應(yīng)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶：(1)復(fù)位固定外踝后，內(nèi)側(cè)應(yīng)力位下內(nèi)側(cè)間隙仍>4mm或比距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm以上時；(2)術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時；(3)運(yùn)動員或?qū)\(yùn)動要求較高時，即使是合并淺層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，也應(yīng)給予修復(fù)。

3 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的方法

一般在復(fù)位固定外踝骨折后采用縫合錨釘修復(fù)三角韌帶[11]。通常采用內(nèi)側(cè)前下切口，顯露后根據(jù)三角韌帶深層斷裂的部位不同選擇不同的修復(fù)方法。對從內(nèi)踝側(cè)撕裂者，于內(nèi)踝用2mm鉆頭由遠(yuǎn)端向近端斜向平行鉆3個孔，孔距為5mm，孔道長1.2～1.5mm，用肌腱縫合線呈2個“U”形穿過骨孔，將韌帶撕脫端縫合于內(nèi)踝，再用2-0可吸收線加強(qiáng)縫合。對位于距骨體部內(nèi)側(cè)止點(diǎn)斷裂者，在距骨內(nèi)側(cè)面三角韌帶止點(diǎn)的兩邊打入2枚骨錨，縫合修復(fù)韌帶斷端。中部斷裂非常少見，此時可直接縫合斷裂的韌帶兩端。

4 術(shù)后康復(fù)

最近研究表明，約有40%的踝部扭傷致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者會發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要原因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶損傷時，深感覺受損，導(dǎo)致本體感覺性不平衡增加，進(jìn)而容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)。因而，對于單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，多主張需要進(jìn)行增強(qiáng)本體感覺的功能訓(xùn)練[1，15-17]。外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，修復(fù)的韌帶可獲得良好愈合，但仍需要綜合性的功能訓(xùn)練，以促進(jìn)良好的功能康復(fù)。其訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括[18-19]：(1)炎性期(術(shù)后3d內(nèi))的踝泵鍛煉和肢體下垂訓(xùn)練；(2)修復(fù)期(術(shù)后4～14d)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、腓腸肌和比目魚肌牽拉訓(xùn)練、踝周肌肉肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(從睜眼單腿站立過渡到閉眼單腿站立訓(xùn)練)；(3)重塑期(術(shù)后15d～3個月)的增強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練(平衡板和運(yùn)動中的本體感覺訓(xùn)練等)。

[1] Hiller CE,Nightingale EJ,Lin CW,et al.Characteristics of people with recurrent ankle sprains: a systematic review with meta-analysis[J].Br J Sports Med，2011，45(8):660-672.

[2] Hintermann B,Knupp M,Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries: diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin，2006，11(3):625-637.

[3] Schuberth JM,Collman DR,Rush SM,et al.Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures: a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg,2004,43(1):20-29.

[4] van Rijn RM,van Os AG,Kleinrensink GJ,et al.Supervised exercises for adults with acute lateral ankle sprain: a randomised controlled trial[J].Br J Gen Pract，2007，57(543):793-800.

[5] Michelson JD，Waldman B．An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury[J]．Clin Orthop Relat Res，1996,(328):285-293．

[6] Maynou C,Lesage P,Mestdagh H,et al.Is surgical treatment of deltoid ligament rupture necessary in ankle fractures[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1997,83(7):652-657.

[7] Str?ms?e K,H?qevold HE,Skjeldal S,et al.The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1995,77(6):920-921.

[8] Tourne Y,Charbel A,Picard F,et al.Surgical treatment of bi-and trimalleolar ankle fractures: should the medial collateral ligament be sutured or not[J].J Foot Ankle Surg,1999,38(1):24-29.

[9] Stufkens SA1,van den Bekerom MP,Knupp M,et al.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures: a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(2):73-85.

[10] Chen PY,Wang TG,Wang CL.Ultrasonographic examination of the deltoid ligament in bimalleolar equivalent fractures[J].Foot Ankle Int,2008,29(9):883-886.

[11] Lack W,Phisitkul P,Femino JE.Anatomic deltoid ligament repair with anchor-to-post suture reinforcement: technique tip[J].Iowa Orthop J,2012,32:227-230.

[12] Femino JE，Vaseenon T，Phistkul P，et al.Varus external rotation stress test for radiographic detection of deep deltoid ligament disruption with and without syndesmotic disruption: a cadaveric study [J]．Foot Ankle Int，2013，34(2):251-260．

[13] 陳黎,鐘孝政，羅永學(xué)，等.外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶的治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,10(31):1053-1055.

[14] Hsu AR,Lareau CR,Anderson RB.Repair of acute superficial deltoid complex avulsion during ankle fracture fixation in national football league players[J].Foot Ankle Int,2015,36(11):1272-1278.

[15] Steib S1,Hentschke C,Welsch G,et al.Effects of fatiguing treadmill running on sensorimotor control in athletes with and without functional ankle instability[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(7):790-795.

[16] Raymond J,Nicholson LL,Hiller CE,et al.The effect of ankle taping or bracing on proprioception in functional ankle instability: a systematic review and meta-analysis[J].J Sci Med Sport,2012,15(5):386-392.

[17] Kim BJ,Lee JH,Kim CT,et al.Effects of ankle balance taping with kinesiology tape for a patient with chronic ankle instability[J].J Phys Ther Sci，2015，27(7):2405-2406.

[18] Hupperets MD1,Verhagen EA,van Mechelen W.Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial[J].BMJ,2009,339:b2684.

[19] Mattacola CG,Dwyer MK.Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability[J].J Athl Train,2002,37(4):413-429.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Deltoid ligament ruptures accompanying lateral malleolus fractures: should it be repaired or not?

ZONG Zhao-wen

(State Key Laboratory of Trauma,Burn and Combined Injury,Department of Trauma Surgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Whether a ruptured deltoid ligament accompanying lateral malleolus fracture should be repaired is still controversial. Traditionally,it was thought that only if there is interposition on the medial side after adequate reduction in the fibular fracture is repair of the deltoid ligament required. However,findings in recent years revealed that unrepaired deep layer of deltoid ligament accompanying lateral malleolus fracture might result in proprioceptive imbalance,functional ankle instability and early osteoarthritis,et al,thus the ruptured ligament should be repaired. In addition,even superficial layer of deltoid ligament should be repaired in athletes.

lateral malleolus fracture; deltoid ligament injury; repair

1009-4237(2017)03-0161-03

全軍“十二五”全軍后勤科研項(xiàng)目重大專項(xiàng)(BWS13J012、AWS14L012)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.001

2016-04-29；

2017-01-22)