覃 勇 朱玉磊 馬文彬

（1.成都骨科醫(yī)院，四川成都 610015；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

椎動(dòng)脈型頸椎病（cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）系椎動(dòng)脈顱外段受頸部病理改變影響，使頸血流障礙而引發(fā)以眩暈為主的臨床綜合征[1]。隨著現(xiàn)代生活與工作模式的變化，CSA發(fā)病率、就診率及復(fù)發(fā)率明顯增高，對(duì)癥治療該病對(duì)提高治愈率和控制率有重要的現(xiàn)實(shí)意義。各推拿流派治療CSA療效顯著[2-4]，而目前少有兩派結(jié)合治療CSA，且更少有單一療法與聯(lián)合療法的對(duì)比研究。故本課題組運(yùn)用基于楊杜兩派理筋特點(diǎn)推拿手法治療本病，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年9月本院收治108例CSA患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，各組54例。其中治療組男19例、女35例，年齡23～80歲，平均年齡（46.54±13.54）年，病程0.5～22年，平均病程（3.99±4.03）年；對(duì)照組中男22例、女32例，年齡18～75歲，平均年齡（50.48±12.39）歲，病程1～13年，平均病程（4.28±2.73）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：頸性眩暈癥狀，可有猝倒史；旋頸試驗(yàn)（+）；頸部不適或僵痛；多伴有頭顱癥狀：視力模糊、耳鳴及聽力障礙等；X片示節(jié)段不穩(wěn)或曲度改變及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等；TCD檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈Ⅱ、Ⅲ段血流異常；排除眼、心、腦、耳源性眩暈。

1.3 治療方法

（1）治療組采用坐位推拿，要求術(shù)者雙手操作，且采用中等力度（力度達(dá)肌層），以局部有溫?zé)岣袨槎?。分為頸肩部推拿和頭部推拿，具體方法如下[7-8]：

頸肩部推拿：1滾頸肩：以第五掌指關(guān)節(jié)著力滾肩井3 min，再?gòu)纳系较乱来螡L頸棘突、棘突旁、頸根4～6 min；2揉頸：以食中環(huán)三指指腹著力，揉頸棘突、頸側(cè)及頸根3～4 min；3拿頸肩：以拇指和食中環(huán)三指指腹對(duì)向用力，拿頸棘突、頸側(cè)及肩井3～4 min；4推旋頸棘突：左（右）手拇指推抵頸棘突，同時(shí)另上肢環(huán)抱患者頭部做往返旋動(dòng)1～2次；5推頸：從上到下推風(fēng)府-大椎、風(fēng)池-肩井、橋弓各1～2 min。

頭部推拿：1推額：推印堂，分推眉弓、額部1～2 min；2揉顳部：以大魚際揉兩側(cè)太陽(yáng)、率谷1～2 min；3疊指揉四神聰、百會(huì)、風(fēng)府；拿頭五經(jīng)：4中指分置頭部督脈，其余手指分置兩側(cè)膀胱經(jīng)及外側(cè)膽經(jīng)，由前發(fā)際至后發(fā)際，3～5遍；5分頭筋：以雙手指腹著力，在顳部、頂部及枕部板結(jié)粘連處分筋1～2 min；6理頭頸：以雙手食中環(huán)三指指腹著力，在維持一定的壓力下，從前額陽(yáng)白穴-頭側(cè)耳后-頸側(cè)-肩部-上臂外側(cè)-肘部，反復(fù)3～5次，術(shù)畢。

（2）對(duì)照組采用針刺+中頻聯(lián)合治療：針刺雙側(cè)風(fēng)池、頸夾脊、頸百勞，隨癥加減，平補(bǔ)平瀉，留針20 min；中頻取雙側(cè)肩井穴，強(qiáng)度以患者耐受為度，20 min。

兩組治療1次/d，6次/療程。兩個(gè)療程之間休息一天，治療結(jié)束后進(jìn)行臨床觀察分析。

（3）功能鍛煉及注意事項(xiàng)

旋肩活動(dòng)：囑患者雙上肢放松自然下垂，行雙肩關(guān)節(jié)按順時(shí)針和逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，練功不受時(shí)間次數(shù)限制，多做練習(xí)。治療期間注意保暖，忌生冷。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀采用《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估量表》[9]；生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力方面，參照《椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表》[10]。

療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]制定：改善率計(jì)算公式：[（治療后積分-治療前積分）/（滿分-治療前積分）]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。治愈：眩暈癥狀和體征全部消失，能參加正常勞動(dòng)和工作，改善率＞90%；顯效：大部分癥狀和體征消失，殘留癥狀較以前有明顯減輕，基本能夠進(jìn)行日常活動(dòng)，70%＜改善率＜90%；有效：少數(shù)癥狀得到改善，日常勞動(dòng)和工作仍受到一定影響，50%＜改善率＜70%；無(wú)效：癥狀較治療前無(wú)改善或惡化，改善率＜50%。總有效率=（治愈+顯效+有效）/n×100%，n為樣本量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料n表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（x±s），t檢驗(yàn)；P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組治療前《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估量表》和《椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表》的數(shù)值比較未見明顯差異（P＞0.05），兩組具有可比性。兩組治療后《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估量表》的數(shù)值均顯著升高，治療前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明兩組均能有效地改善頸性眩暈患者臨床癥狀和功能，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05）；兩組治療后《椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表》的數(shù)值均顯著降低，治療前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明治療組和對(duì)照組均能有效地改善椎動(dòng)脈患者的生活、工作和社會(huì)適應(yīng)能力，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05），見表 1、2。

（2）兩組患者治療后療效，治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.05），見表 3。

表1 《頸性眩暈患者癥狀與功能評(píng)估量表》（x±s）

表2 《椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表》（x±s）

表3 兩組治療后療效比較[例（%）]

3 討論與結(jié)論

CSA屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，其系由于長(zhǎng)期伏案或頸椎退變，頸脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，骨性壓迫和（或）肌性牽拉，激惹椎動(dòng)脈顱外段或頸交感神經(jīng)等因素，導(dǎo)致椎動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、后循環(huán)等[12-13]相關(guān)區(qū)域缺血，在誘因作用下突然出現(xiàn)以眩暈、頭痛及耳鳴為主癥，伴有惡心、嘔吐、猝倒等臨床綜合征[14]。分析其病因病機(jī)，筋失其柔、骨失其正是基礎(chǔ)；外邪、過(guò)勞是誘因；眩暈為標(biāo)，筋脈失養(yǎng)、髓海不足為本；筋脈拘攣、氣機(jī)不利、脈道失和為重要因素；絡(luò)脈痹阻，筋脈失和，氣機(jī)升降失調(diào)為證機(jī)所在；與督、足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)關(guān)聯(lián)：督脈、足太陽(yáng)失和，陽(yáng)氣散布實(shí)失，頭頸肩部營(yíng)、衛(wèi)、經(jīng)、筋之氣受阻；手足少陽(yáng)失和，樞機(jī)不利，升降失常致本病[15]，故治法上以舒理筋脈，整骨糾錯(cuò)，調(diào)整氣機(jī)。筆者采用具有“溫養(yǎng)筋脈”[7]特點(diǎn)的手法以舒筋解攣、調(diào)理氣機(jī)，為緩解癥狀和改變骨節(jié)錯(cuò)縫的肌性外在基礎(chǔ)；對(duì)于骨節(jié)錯(cuò)縫，在肌性條件的基礎(chǔ)上，由病態(tài)頸脊柱平衡逐步地、循序漸進(jìn)地向健康之平衡逆轉(zhuǎn)，即頸脊柱骨性微調(diào)節(jié)，為肌性基礎(chǔ)提供骨性內(nèi)在基礎(chǔ)。兩者互為條件，相輔相成，筋骨并重，標(biāo)本兼治。對(duì)照組采用針刺+中頻聯(lián)合療法，雖可舒理筋脈，調(diào)整氣機(jī)，解除痙攣，但對(duì)椎體序列改變的患者效果不佳，較為局限。

治療組采用楊杜兩派理筋特點(diǎn)的手法，在頸肩部推拿以滾揉拿及推旋法在頸棘突、棘突旁、側(cè)、根及肩井等部位操作，作用于督、足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)經(jīng)，針對(duì)頸脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)之本，溫經(jīng)活血，舒筋解攣，暢通脈道，調(diào)節(jié)氣機(jī)，整骨糾錯(cuò)等，可緩解椎動(dòng)脈Ⅱ、Ⅲ段的牽拉或激惹，增加血供改善癥狀；頭部推拿主要針對(duì)外邪之標(biāo)，清利頭目、固表止眩。杜氏手法溫養(yǎng)筋脈[7]，重點(diǎn)在頸部筋脈拘攣，調(diào)理氣機(jī)升降，解決肌性因素，恢復(fù)頸肌外動(dòng)力；楊氏手法舒運(yùn)結(jié)合[8]，重點(diǎn)針對(duì)骨位失衡，解決骨性因素，恢復(fù)頸脊柱內(nèi)靜力?！皠?dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、筋骨并重、醫(yī)患合作”，共達(dá)柔筋正骨，暢通脈道，微調(diào)頸脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡之功，緩解椎動(dòng)脈的牽拉或激惹，改善椎-基底動(dòng)脈、后循環(huán)等相關(guān)區(qū)域血供，緩解癥狀。研究表明，基于楊杜兩派理筋特點(diǎn)推拿療法和針刺+中頻的聯(lián)合療法均是治療CSA的有效方法，但前者療效顯著優(yōu)于后者，值得臨床推廣。

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