余 洲 吳小蘭 敬曉琴 江 潔 曾愛中

1 病例報(bào)告

患者，男，67歲，因“腹痛2月黃疸加重1月”于2017年8月27日入院。1月前因上腹痛伴黃疸于上級(jí)醫(yī)院肝膽外科診斷：膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石伴膽道感染，乙型肝炎。17年8月14日膽總管內(nèi)鏡取石術(shù)，后黃疸升高伴腹水，HBV-DNA：7.12E+07 IU/mL，考慮乙型重型肝炎，改為“恩替卡韋+阿德福韋酯”抗乙肝病毒，行輸血漿及抗炎、支持治療，保持鼻導(dǎo)管膽汁引流，經(jīng)濟(jì)原因腹水消退后出院來我科。既往史：8年前發(fā)現(xiàn)乙肝感染，恩替卡韋抗病毒1年。5月前高處跌傷致“左側(cè)血?dú)庑亍?。入院查體：神清，重度黃疸，劍突下輕度壓痛、無反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），下肢無水腫，鼻導(dǎo)管引流膽汁暢通。入院行抗病毒、保肝支持治療，9月5日加莫西沙星抗炎治療。9月13日拔出鼻導(dǎo)管后黃疸降低，出現(xiàn)顏面及足背水腫，積極利尿補(bǔ)充白蛋白，漸感腹脹伴氣促。

表1 血液檢查

表2 胸水化驗(yàn)

表3 大便檢測(cè)結(jié)果

9月21日超聲：胸腔積液：左側(cè)6.1 cm，右側(cè)1.8 cm，腹腔積液4.9 cm。行胸腹穿治療。9月23日出現(xiàn)腹瀉“紅色”稀便與便秘交替，改莫西沙星為哌拉西林它唑巴坦抗菌。9-29因胸腹水原因行全院會(huì)診，考慮：“真菌腸炎？”停用抗生素，加強(qiáng)血漿及人血白蛋白支持，10月2日阿苯達(dá)唑0.4 g 1次。腹瀉、氣促加重于10月18日請(qǐng)重醫(yī)附一院感染專家會(huì)診：發(fā)現(xiàn)左側(cè)后背3.0×3.0 cm2局部包塊，會(huì)診考慮：腸道糞類圓線蟲病，幼蟲移行皮下包塊，左側(cè)寄生蟲源性胸腔積液。尊會(huì)診醫(yī)囑阿苯達(dá)唑0.4 1次/日療程30 d，改“替諾福韋”抗乙肝病毒治療，繼續(xù)支持對(duì)癥治療。患者腹脹腹瀉減輕，食欲改善，腹水消失于10月30日好轉(zhuǎn)出院。預(yù)后：患者出院后3周，阿苯達(dá)唑療程1月結(jié)束時(shí)）電話隨訪：患者上腹部不適明顯減輕。無腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、胸痛、氣促。左側(cè)胸壁顯著包塊縮小。

圖1 桿狀蚴圖（來源：長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科）

2 討論

播散性糞類圓線蟲病病原學(xué)報(bào)告桿狀蚴大小約為0.2～0.45 mm，發(fā)育成絲狀蚴即感染期幼蟲，蟲體細(xì)長(zhǎng)，大小約為0.6～0.7 mm。糞類圓線蟲病生活史：絲狀蚴經(jīng)皮膚侵入人體后，隨血循環(huán)經(jīng)右心至肺，穿破毛細(xì)血管，進(jìn)入肺泡。沿支氣管、氣管移行至咽，被吞咽至消化道，并鉆入小腸（尤以十二指腸、空腸為多）粘膜，蛻皮2次，發(fā)育為成蟲。雌蟲多埋于腸粘膜內(nèi)，并在此產(chǎn)卵。蟲卵發(fā)育較快，數(shù)小時(shí)后即可孵化出桿狀蚴，并自粘膜內(nèi)逸出，進(jìn)入腸腔，隨糞便排出體外。 通過形態(tài)學(xué)即可與鉤蟲病、肺吸蟲等鑒別。糞便只能檢查鉤蟲蟲卵、肺吸蟲蟲卵，通過顯微鏡鏡檢即可明確診斷。文獻(xiàn)報(bào)告糞類圓線蟲幼蟲移行常表現(xiàn)為皮下線狀紅色疹，而非皮下結(jié)節(jié)，且很少波及胸膜腔，但本例患者有左側(cè)胸外傷史、膽總管道手術(shù)史、重型肝炎病史，病程長(zhǎng)伴嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，故為發(fā)生播散的重要基礎(chǔ)，胸水大量嗜酸性粒細(xì)胞及血常規(guī)嗜酸性比例明顯升高結(jié)合大便多次找到桿狀蚴支持胸腔糞類圓線蟲病，長(zhǎng)療程抗寄生蟲治療后胸壁包塊縮小支持糞類圓線蟲幼蟲皮下移行。但尚不能除外合并其他寄生蟲感染可能，有條件可行血清學(xué)和基因?qū)W檢查其他寄生蟲感染。同時(shí)，腸道寄生蟲出現(xiàn)時(shí)胸水并無嗜酸性粒細(xì)胞，抗寄生蟲治療10余天時(shí)胸水消退緩慢，并出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，有驅(qū)蟲后播散胸腔可能。

3 治療體會(huì)

長(zhǎng)期住院免疫力低下患者，如本患者住院65天，出現(xiàn)解“紅色” 稀便，胸腔穿刺抽出紅色胸水（嗜酸性粒細(xì)胞因含有紫紅色嗜天青顆粒故肉眼呈現(xiàn)暗紅色），可能診斷：消化道出血？血胸？此時(shí)查大便寄生蟲檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)大便寄生蟲幼蟲或者蟲卵，胸水大量嗜酸性粒細(xì)胞或者夏科雷登結(jié)晶。及時(shí)診斷及治療。否則可能出現(xiàn)延誤診斷導(dǎo)致病情惡化危及生命。關(guān)于蠕蟲治療，常用藥物有吡喹酮，阿苯達(dá)唑。針對(duì)線蟲，常用阿苯達(dá)唑。播散性感染時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)療程2～4周，同時(shí)注意藥物肝腎損害。

[1] 俆肇玥，施光峰.糞類圓線蟲病[B]，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》2004年3月11版.

[2] 阮冰.蠕蟲蚴移行癥[B]，《傳染病學(xué)》2011年9月7版.

[3] 朱聲華.糞類圓線蟲[B]，《人體寄生蟲學(xué)》1995年5月4版.