馮曉軍 顧 軍 孫建飛

（無錫市錫山人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000）

老年人因骨質(zhì)脆弱容易發(fā)生骨折，股骨粗隆間骨折是常見的一種類型，發(fā)生于股骨頸基底與粗隆之間[1]。由于粗隆血運(yùn)豐富，治療后傷口容易愈合，但卻存在著高風(fēng)險(xiǎn)的髖內(nèi)翻，且高齡患者需長期臥床靜養(yǎng)，并發(fā)癥較多，若治療不當(dāng)對后續(xù)康復(fù)有較大影響[2]。臨床上治療粗隆骨間骨折有外固定支架、多枚釘、側(cè)方釘板類、髓內(nèi)釘系統(tǒng)及人工假體置換術(shù)[3-4]，本研究將鎖定鋼板與股骨近端髓內(nèi)釘分別應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者治療探討其效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年7月—2016年7月收治的老年股骨粗隆間骨折患者98例，按隨機(jī)數(shù)表法平均分為兩組，對照組行鎖定鋼板治療，觀察組行股骨近端髓內(nèi)釘治療。對照組男18例，女31例；年齡61～85歲，平均年齡（69.33±6.21）歲。其中交通事故3例，高處墜落5例，跌倒41例；Evans分型I型19例，II型14例，III型7例，IV型6例；V型3例。觀察組男17例，女32例；年齡為63～84歲，平均年齡為（70.31±6.54）歲。其中交通事故2例，高處墜落4例，跌倒43例；Evans分型I型17例，II型16例，III型8例，IV型5例；V型3例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折者；閉合性單側(cè)骨折者；入院時(shí)間＜12 h；年齡＞60歲；患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；凝血功能障礙者；下肢靜脈血栓者；精神障礙者；其他部位嚴(yán)重骨折者；病理性骨折者；存在手術(shù)禁忌者。

1.4 方法

（1）對照組：本組給予鎖定鋼板治療。術(shù)前硬膜外麻醉，取患者仰臥位于牽引床上牽引患肢進(jìn)行閉合復(fù)位，C臂透視正側(cè)位見復(fù)位效果滿意，使其恢復(fù)正常的前傾角及頸干角，消毒鋪單，于大粗隆下方外側(cè)作一縱形切口，暴露股骨近端外側(cè)面，選用合適長度股骨近端鎖定鋼板貼于股骨外側(cè)及大粗隆間，沿股骨頸鎖釘套筒在確定前傾角位置后，將3～4導(dǎo)針鉆入鋼板螺孔至股骨頸內(nèi)，透視正側(cè)位見導(dǎo)針位置良好，測深度后空心鉆沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)道，選用3～4枚合適長度的空心鎖定螺釘沿導(dǎo)針擰入固定，在骨折處遠(yuǎn)端根據(jù)鋼板螺孔位置開小型切口，以同樣方法鉆入鎖定螺釘，最后再以X射線檢查復(fù)位情況和固定位置，確認(rèn)無誤后插入引流管，關(guān)閉切口。

（2）觀察組：本組給予股骨近端髓內(nèi)釘治療。術(shù)前體位及復(fù)位同對照組，于股骨大粗隆頂端處開一3～5 cm縱形切口，將導(dǎo)針從大粗隆頂點(diǎn)后外側(cè)穿入股骨髓腔內(nèi)，用空心鉆擴(kuò)大粗隆開口，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)釘至合適深度，再拔出導(dǎo)針。沿導(dǎo)向器向股骨頸方向打入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正側(cè)位見導(dǎo)針位置良好，測量導(dǎo)針長度，沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)道后敲入合適長度螺旋刀片，透視見位置良好后收緊螺旋刀片拉緊骨折線，在股骨遠(yuǎn)端定位孔置入遠(yuǎn)端鎖釘，再置入近端尾帽，完畢后插入引流管，關(guān)閉切口。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，進(jìn)行對比分析。（2）髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后半年采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行評估[5]。該量表共包含疼痛（0～44分）、功能（下設(shè)跛行、行走輔助、行走距離、上樓梯、穿襪子系鞋帶、坐椅子6項(xiàng)條目，前3項(xiàng)均為0～11分，后3項(xiàng)為0～4分、0～4分、0～5分）、畸形（0～4分）、活動(dòng)度（0～5分）評分內(nèi)容，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能均用（x±s）表示，以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，切口長度小于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異顯著（P＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度評分均高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

3 討論與結(jié)論

股骨粗隆間骨折具有突然性，常發(fā)于老年人，一般病情較為嚴(yán)重，患者無法自主行走[6]。然而保守治療時(shí)間長，老年人體質(zhì)脆弱，易并發(fā)關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等不良癥狀，不僅增加治療難度，而且影響康復(fù)進(jìn)程[7-8]，另外，其治療效果亦難以讓人滿意，內(nèi)固定往往不夠穩(wěn)固，導(dǎo)致骨折處愈合不良，影響康復(fù)，因此，采用適宜的手術(shù)治療極為必要。

在本次研究中，觀察組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。說明股骨近端髓內(nèi)釘治療應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者可有效提高手術(shù)質(zhì)量。經(jīng)分析，認(rèn)為主要原因可能為鎖定鋼板為偏心內(nèi)固定，破壞骨折端，手術(shù)切口大，給患者造成過量的生理負(fù)擔(dān)，手術(shù)時(shí)間、出血量等均會(huì)相應(yīng)加大，但拉力螺釘把持力卻較弱，需要長時(shí)間臥床休息[9-10]。而髓內(nèi)釘為軸心內(nèi)固定，符合生物負(fù)重力線，螺旋刀片可承受股骨近端的大部分負(fù)荷，增強(qiáng)固定效果及抗內(nèi)翻畸形能力，且術(shù)中切口較小，操作簡便，出血量亦不多，利于術(shù)后康復(fù)[11-12]。

在本次研究中，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異顯著（P＜0.05）。說明股骨近端髓內(nèi)釘治療應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者可有效改善髖關(guān)節(jié)功能。經(jīng)分析，認(rèn)為主要原因可能為髓內(nèi)釘固定強(qiáng)度較大，可承受較大屈服應(yīng)力，而遠(yuǎn)端鎖釘固定旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較小，可有較抵抗旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定成角，另外股骨遠(yuǎn)端的可屈性設(shè)計(jì)可分散股骨集中局部應(yīng)力，螺旋刀片的加壓作用可有效增強(qiáng)股骨頭內(nèi)的錨合力，使主釘與螺旋刀片處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)一步提高抗旋轉(zhuǎn)能力，增強(qiáng)生物力學(xué)效應(yīng)[13-14]。而鎖定鋼板依靠股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)行偏心固定，對骨折端有較大的破壞作用，且拉力螺釘?shù)陌殉至ο鄬^弱，不利于維持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對關(guān)節(jié)活動(dòng)造成一定約束，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限[15-16]。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（x±s，分）

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者可顯著優(yōu)化各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，改善髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

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