，，， ，

目前，醫(yī)療資源分布不均，城鄉(xiāng)及地區(qū)之間醫(yī)療水平差距顯著[1]，基層、境外、海島部隊(duì)醫(yī)療資源匱乏，使得小、散、遠(yuǎn)地區(qū)的急危重癥患者救治面臨巨大挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)救治資源無法實(shí)現(xiàn)快速廣覆蓋；醫(yī)學(xué)專家難以在黃金半小時內(nèi)到達(dá)急救現(xiàn)場并快速診斷；院前急救“最后一公里”現(xiàn)象，無法保證第一現(xiàn)場救援質(zhì)量。多年來，遠(yuǎn)在邊疆、海島和海外執(zhí)行任務(wù)的大量官兵及百姓一直面臨“大病無法看、手術(shù)不敢做、支援欠保障”的惡劣條件[2]。國外為解決此類問題，已圍繞單兵生理監(jiān)視器、小型生物傳感器/發(fā)送器、柔性手術(shù)機(jī)器人手臂等多項(xiàng)技術(shù)展開研究，并應(yīng)用于遠(yuǎn)程急重癥診斷與救治。為有效應(yīng)對非典、抗震救災(zāi)等重大行動中的醫(yī)療救治，解決我國海島及執(zhí)行境外維和任務(wù)軍民的身心健康與保健問題，滿足國家處理突維穩(wěn)的力量需要，急需突破和應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，形成無邊界協(xié)同診療專家團(tuán)體，推動醫(yī)院服務(wù)群體由個體延伸到更為廣泛的人群，實(shí)現(xiàn)任何時間、任何地點(diǎn)均能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。該救治模式已成為完善國家醫(yī)療服務(wù)體系、提高救治質(zhì)量的重要支撐，對促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、創(chuàng)新國家醫(yī)療服務(wù)模式具有深遠(yuǎn)意義，對提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的作用。

為此，根據(jù)國家“十二五”“十三五”發(fā)展規(guī)劃綱要，建立健全基本公共服務(wù)體系，加快軍民融合遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)快速發(fā)展已勢在必行。“863計(jì)劃”、科技部國際合作等均對該救治模式予以資助，依托中國人民解放軍總醫(yī)院牽頭的技術(shù)創(chuàng)新與臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，開展覆蓋海內(nèi)外的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程手術(shù)等遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)特色臨床應(yīng)用，對提升救治能力、提高救治效率、降低傷死率具有重大的社會、軍事和經(jīng)濟(jì)意義。

1 遠(yuǎn)程救治服務(wù)模式的總體思路

遠(yuǎn)程救治服務(wù)模式總體設(shè)計(jì)思想是：以患者需求為核心，建立技術(shù)先進(jìn)、靈活高效、綜合應(yīng)用的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治服務(wù)平臺[3]；開展具有醫(yī)療會診、重大疾病和急危重癥早期識別預(yù)警及干預(yù)管理等大規(guī)模遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)；建立適應(yīng)軍民融合特色、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、運(yùn)行規(guī)范的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)組織管理模式與應(yīng)用方法，構(gòu)建基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治模式[4]。

該模式的主要任務(wù)包括以下幾方面。為開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用，依托衛(wèi)星網(wǎng)、3G/4G、自組網(wǎng)和有線網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建廣覆蓋的醫(yī)療救治交互專用平臺。提供固定與移動相結(jié)合的動、靜態(tài)醫(yī)學(xué)影像的數(shù)字化采集(重建)、存儲、傳輸、顯示、打印和實(shí)時遠(yuǎn)程交互式診斷的理論依據(jù)和技術(shù)方法。創(chuàng)建涵蓋遠(yuǎn)程緊急救治、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程病理診斷等業(yè)務(wù)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治體系[4]；根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作特性、應(yīng)用技術(shù)特點(diǎn)，制定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診工作流程，創(chuàng)建會診環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與評估辦法；制定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育與遠(yuǎn)程電子文獻(xiàn)查詢技術(shù)應(yīng)用模式與管理辦法；制定遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)與工作會議應(yīng)用模式與管理辦法，規(guī)范和管理遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)行為。依據(jù)國家衛(wèi)生資源配置情況，為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)提供集團(tuán)化業(yè)務(wù)運(yùn)作與管理模式。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治技術(shù)

2.1 服務(wù)平臺解決了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)廣覆蓋的瓶頸問題

研究與建設(shè)總體框架體系架構(gòu)，集成適應(yīng)不同環(huán)境下的多樣化遠(yuǎn)程會診設(shè)備，搭建遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)公共服務(wù)應(yīng)用平臺，也是國內(nèi)最大的軍民融合遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治服務(wù)平臺，解決了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)廣覆蓋的瓶頸問題，惠及了廣大官兵和人民大眾，能滿足隨時、隨地開展遠(yuǎn)程會診的需要，開展靈活多樣的遠(yuǎn)程會診，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)海、境外、國內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院和廣大群眾之間的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，解決制約傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擴(kuò)展應(yīng)用發(fā)展的公共服務(wù)平臺問題。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)框架研究和創(chuàng)建主要圍繞關(guān)鍵理論和技術(shù)創(chuàng)新、設(shè)備綜合集成、緊急救治服務(wù)平臺建立和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)用展開,如圖1所示。

該體系創(chuàng)立了跨越時空地域、平戰(zhàn)結(jié)合、資源共享的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)醫(yī)療設(shè)備綜合集成環(huán)境，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)心電、超聲、CT、核磁共振等醫(yī)療設(shè)備的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)綜合接入，滿足遠(yuǎn)程會診中醫(yī)療設(shè)備共享的需要。通過創(chuàng)新研究多參數(shù)智能可穿戴設(shè)備電磁兼容技術(shù)、手術(shù)機(jī)器人遠(yuǎn)程控制技術(shù)、肺部及眼底影像診斷大數(shù)據(jù)挖掘算法等理論和算法，解決制約遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)平臺[3]中面臨的兼容、控制和挖掘中難點(diǎn)問題。

這種遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)救治平臺包括遠(yuǎn)程電子病歷會診、遠(yuǎn)程心電傳輸與顯示、遠(yuǎn)程呼吸音采集與傳輸、遠(yuǎn)程實(shí)時超聲檢查傳輸顯示、遠(yuǎn)程實(shí)時/非實(shí)時放射影像獲取傳輸與閱讀、遠(yuǎn)程實(shí)時腔鏡與體鏡檢查、遠(yuǎn)程手術(shù)和手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的遠(yuǎn)程實(shí)時手術(shù)操作[5]、麻醉監(jiān)控指導(dǎo)、遠(yuǎn)程查房等業(yè)務(wù)；圍繞內(nèi)科、外科、老年疾病、慢病監(jiān)測、心理衛(wèi)生等學(xué)科領(lǐng)域，通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)快速落地延伸服務(wù)，提高基層和小、散、遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生治療水平是機(jī)動和固定相結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)保障模式。

同時探索了支撐遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治體系發(fā)展的多種技術(shù)，如衛(wèi)星網(wǎng)、4G寬帶、自組網(wǎng)和有線接入的多網(wǎng)融合技術(shù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)測、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)緊急救治等臨床應(yīng)用。

圖1遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治總體框架體系

2.2 新遠(yuǎn)程診療模式提高了救治效率

為實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)延伸及資源覆蓋范圍，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)面臨終端側(cè)、網(wǎng)絡(luò)側(cè)、業(yè)務(wù)側(cè)一系列技術(shù)與理論突破。在終端側(cè)，需要解決移動場合下復(fù)雜外部環(huán)境中的高精度、高可靠、多參數(shù)的智能可穿戴設(shè)備關(guān)鍵技術(shù)問題，需要解決急救特殊科室的遠(yuǎn)程手術(shù)高穩(wěn)定性的機(jī)器人遠(yuǎn)程控制技術(shù)問題；在網(wǎng)絡(luò)側(cè)，需要解決遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)緊急救治場景下特殊醫(yī)療信號的緊急、快速傳輸問題，以及緊急突發(fā)情況(如地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害)發(fā)生時大量遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)終端(如可穿戴設(shè)備)同時快速無碰撞接入網(wǎng)絡(luò)的問題[6]；在業(yè)務(wù)側(cè)，需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信號和影像的自動識別初篩技術(shù)，以便將有限的高端醫(yī)療資源留給急危重癥患者。上述技術(shù)與理論突破是完善遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治體系的關(guān)鍵。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用管理與服務(wù)流程

為了提高服務(wù)質(zhì)量、改善治療效果，我們規(guī)范了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用管理與服務(wù)流程，針對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和需求，研究遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用管理與必要的服務(wù)規(guī)范，從而為我國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的廣泛開展建立標(biāo)桿。主要包括以下幾點(diǎn)。

2.3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診和遠(yuǎn)程教學(xué)活動規(guī)范

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是新型的醫(yī)學(xué)模式，其臨床實(shí)踐活動不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)臨床活動，存在著距離遠(yuǎn)、對病情掌握不直接、醫(yī)療責(zé)任不清晰等特點(diǎn)。因此，對于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的臨床服務(wù)活動及其管理使用常規(guī)醫(yī)學(xué)模式的各項(xiàng)規(guī)章制度已不能適應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)模式、流程控制與質(zhì)量保證的要求，需要用完全新的思路和方法。為此，課題組研究與設(shè)計(jì)了一整套新的規(guī)章制度與規(guī)范。

在《遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診管理辦法》中，國內(nèi)首次就機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能、專業(yè)資格與認(rèn)定、會診程序與要求、會診管理與監(jiān)督等進(jìn)行了明確規(guī)定；在《遠(yuǎn)程教學(xué)應(yīng)用與管理辦法》中，國內(nèi)首次規(guī)定了包括專家備課、組織授課、視頻采集、信息反饋、視頻播放(重播)等內(nèi)容規(guī)范。

通過嚴(yán)格遠(yuǎn)程會診專家資質(zhì)認(rèn)證，便于快捷了解相關(guān)醫(yī)學(xué)專家資源，并及時接入會診系統(tǒng)，確保了遠(yuǎn)程會診快捷、高效和準(zhǔn)確。

2.3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)環(huán)境下醫(yī)療資源整合和管理方法

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)最大的優(yōu)勢在于不僅解決了診療過程的距離約束，還能夠?qū)崿F(xiàn)及時的多方醫(yī)療資源整合。通過多種技術(shù)融合方式實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺與醫(yī)院救治無縫銜接，包括點(diǎn)對點(diǎn)遠(yuǎn)程會診管理，即將申請會診端功能與接受會診端功能集成，會診站點(diǎn)既可完成申請會診功能，亦可完成接受會診，并實(shí)現(xiàn)病案管理和病案傳輸；點(diǎn)對多點(diǎn)多方專家遠(yuǎn)程會診管理，任一站點(diǎn)可自由瀏覽病歷等資料；教學(xué)資源分發(fā)管理，實(shí)現(xiàn)文件分發(fā)、現(xiàn)場直播、錄像直播、桌面直播等網(wǎng)上教學(xué)資源的分發(fā)、認(rèn)證、接收、回放、整理[7]。采用分布式處理機(jī)制，由服務(wù)調(diào)度模塊、節(jié)目制作模塊、文件分發(fā)模塊、直播服務(wù)模塊、流媒體服務(wù)模塊、桌面直播模塊、公告通知模塊組成。

通過配套研究設(shè)計(jì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)資源庫、教學(xué)課件資源及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源，充分發(fā)揮網(wǎng)上遠(yuǎn)程教學(xué)的優(yōu)勢與作用。研究設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)程教學(xué)的一整套組織工作方法，包括全軍各臨床醫(yī)學(xué)?？浦行奶厣夹g(shù)與專家?guī)旌蛿?shù)字化圖書館，為遠(yuǎn)程訪問提供了寶貴資源。

3 與當(dāng)前國內(nèi)外同類研究、同類技術(shù)的綜合比較應(yīng)用效果

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展30余年，很多專家利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為遠(yuǎn)方或鄉(xiāng)村地區(qū)的患者診斷病情和監(jiān)控治療。2013年美國大約有1 500萬人接受了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；據(jù)估計(jì)，2014年美國和加拿大約有6億次執(zhí)業(yè)醫(yī)生出診，其中約有7 500萬次醫(yī)生使用了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)。另外，按照三分之一的現(xiàn)場出診轉(zhuǎn)變成遠(yuǎn)程會診，其市場的規(guī)模能達(dá)到500億-600億美元。在美國，約有70萬老兵在2014年至少使用過1項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃提供了44項(xiàng)臨床專業(yè)服務(wù)。例如邁阿密退伍軍人事務(wù)部每周計(jì)劃提供90次與皮膚病、眼科檢查、足部醫(yī)療、心理健康和其他臨床專業(yè)有關(guān)的遠(yuǎn)程臨床診療服務(wù)[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會除了心理健康服務(wù)和慢性病的遠(yuǎn)程監(jiān)控以外，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)正逐漸被應(yīng)用到很多新的領(lǐng)域，包括主流初級護(hù)理和外科護(hù)理、零售醫(yī)療和移動健康應(yīng)用等[9]。然而，盡管美國開展的服務(wù)較早，但很多技術(shù)更新較慢，包括寬帶衛(wèi)星服務(wù)，終端檢測服務(wù)，車載遠(yuǎn)程服務(wù)等。

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療處于與國際同步發(fā)展的水平。中國首次遠(yuǎn)程會診是在1988年，解放軍總醫(yī)院與德國開展了1例神經(jīng)外科病例。解放軍總醫(yī)院于1997年9月在中央軍委的批復(fù)下成立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，是全國最早開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)應(yīng)用的單位。經(jīng)過近20年的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心在遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)體系、服務(wù)模式和管理規(guī)范，實(shí)際臨床應(yīng)用和成果轉(zhuǎn)化方面開展了大量的工作[10]。該救治模式是在早期第一代基于電話或窄帶網(wǎng)的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代新技術(shù)，并自主研發(fā)了遠(yuǎn)程終端裝備，包括遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、終端手術(shù)機(jī)器人，以及在線智能分析技術(shù)等。在網(wǎng)絡(luò)通訊上，針對醫(yī)療服務(wù)需求，研究了自組織網(wǎng)絡(luò)，解決了重大災(zāi)害時網(wǎng)絡(luò)服務(wù)中斷問題，同時對于服務(wù)中網(wǎng)絡(luò)擁塞問題也提出了解決方案。在服務(wù)范圍上，該救治模式建立的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)站點(diǎn)在全球都排在前列位置，大大緩解了我國偏遠(yuǎn)地區(qū)、遠(yuǎn)海地區(qū)、小散地區(qū)對于重大危急重癥患者醫(yī)療服務(wù)不足的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)中得到了應(yīng)用。

4 救治服務(wù)模式的社會效益

解放軍總醫(yī)院在全國建立了1 400余家遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，基本覆蓋了全國省市縣及個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)。代表性的有縣醫(yī)院100家、“榮軍醫(yī)院”6家、援疆104家、老區(qū)17家。累計(jì)完成50 116例遠(yuǎn)程會診；免費(fèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)1 684課次，共50.3萬人次。該網(wǎng)絡(luò)還與現(xiàn)有的軍隊(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)互通，包括700多個雙向衛(wèi)星站點(diǎn)，60個遠(yuǎn)程衛(wèi)星通訊車，遍布邊防、高原、哨所、山區(qū)等特殊地區(qū)的基層部隊(duì)。

4.1 全面提升醫(yī)療服務(wù)水平

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)救治體系的建立與應(yīng)用，是構(gòu)建和完善國家醫(yī)療救治實(shí)施能力的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。通過強(qiáng)大的技術(shù)手段，更好地發(fā)揮集團(tuán)化運(yùn)營的作用，從而整體提升國家醫(yī)療救治、處置能力，加強(qiáng)內(nèi)地與邊疆的整體幫帶作用。通過集成應(yīng)用和創(chuàng)新關(guān)鍵技術(shù)研究，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源軍民融合，從技術(shù)上保證對疑難雜癥的綜合處置和整體應(yīng)對能力，全面提升國家醫(yī)療救治的效率和成功率。

4.2 形成集約化服務(wù)平臺，提高國家醫(yī)療救治服務(wù)能力

該救治模式通過構(gòu)建大型綜合性服務(wù)平臺，整合發(fā)展迅速、規(guī)模巨大的醫(yī)學(xué)資源，豐富且覆蓋面廣的遠(yuǎn)程醫(yī)療，形成集團(tuán)化服務(wù)平臺，提高救治率、減少死亡率具有重要作用；可以使小、散、遠(yuǎn)地區(qū)患者獲得良好的診斷和治療并開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、多媒體醫(yī)療保健咨詢，減少事故災(zāi)難所造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4.3 提高了院前急救水平和保障能力

該救治模式使高質(zhì)量的衛(wèi)勤保障延伸到了野戰(zhàn)一線和應(yīng)急衛(wèi)勤保障現(xiàn)場，獲得高水平醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)，極大地提升了我軍野戰(zhàn)衛(wèi)勤保障能力，具有顯著的軍事效益。