，，

醫(yī)療保障是政府通過為其社會(huì)成員提供一系列基本的醫(yī)療保健、疾病治療、醫(yī)療救助等項(xiàng)目，以保證社會(huì)成員能夠公平地獲取醫(yī)療服務(wù)的一種制度，是社會(huì)保障制度的一個(gè)重要組成部分，也是保障范圍最廣、運(yùn)行機(jī)制最為復(fù)雜的一個(gè)項(xiàng)目[1]。如何構(gòu)建完善的社會(huì)醫(yī)療保障體系是國(guó)家經(jīng)濟(jì)生活的重要議題。我國(guó)已將基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，作為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的目標(biāo)和主要任務(wù)。近年來，隨著社會(huì)保障事業(yè)的推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政府支出增速加快，規(guī)模不斷擴(kuò)大。但社會(huì)醫(yī)療保障支出并非越高越好，而是存在一個(gè)適度區(qū)域，過高和過低的支出都會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度自身的運(yùn)行和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成不良的影響[2]。如英、法、德等西方發(fā)達(dá)國(guó)家就曾因社會(huì)醫(yī)療保障水平不適度而引起財(cái)政赤字、醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出等問題，并因此導(dǎo)致了一系列制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)象。所以，社會(huì)醫(yī)療保障適度水平常被看成是一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))醫(yī)療保障制度建設(shè)的關(guān)鍵因素，它一方面展現(xiàn)了政策運(yùn)行的公平性，另一方面揭示出了政策運(yùn)行的效率。山東省作為全國(guó)人口大省，社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展任重道遠(yuǎn)，正確評(píng)估山東省社會(huì)醫(yī)療保障適度水平對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行與調(diào)整具有非常重要的意義。本文對(duì)其社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行分析并考察其與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)度，以期為制度發(fā)展和政策優(yōu)化提供有價(jià)值的建議。

1 社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型的確定

社會(huì)醫(yī)療保障水平是一個(gè)“質(zhì)”與“量”相統(tǒng)一的測(cè)度指標(biāo)，具有重要的內(nèi)涵和社會(huì)價(jià)值。從量上講，社會(huì)醫(yī)療保障水平有高低之分，衡量方法是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額占該地區(qū)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比；從質(zhì)上講，社會(huì)醫(yī)療保障水平又有適宜與不適宜之分，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額與該地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力是否相適應(yīng)。超越于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的醫(yī)療保障水平，即使很高，也是不可取的。

穆懷中等學(xué)者根據(jù)人口結(jié)構(gòu)理論和柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)提出的社會(huì)保障水平測(cè)定模型已被廣泛應(yīng)用[3-4]，該模型同樣適用于醫(yī)療保障問題。結(jié)合醫(yī)療保障的特點(diǎn)，本文將社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型公式及參數(shù)確定如下：

F=Fa/G=(Fa/W)(W/G)=QH

(1)

其中，F(xiàn)代表醫(yī)療保障水平，F(xiàn)a代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額，G代表該地區(qū)生產(chǎn)總值，W代表居民人均收入，Q代表社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額占居民收入總額的比重系數(shù)(又稱醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù))，H代表居民收入總額占地區(qū)生產(chǎn)總值的比重(又稱勞動(dòng)生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)，一般取值為0.75)。

另外，可將Q進(jìn)一步用養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等各項(xiàng)社會(huì)保障支出占工資收入總額的比重之和乘以醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障支出中的比重替代，也就是通過社會(huì)保障分項(xiàng)支出測(cè)度和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的支出比例來計(jì)算醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)。

2 山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的測(cè)定

運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保障水平測(cè)量模型對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)2016年山東統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2015年山東省地區(qū)生產(chǎn)總值為63 002.23億元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額為820.4億元。根據(jù)公式計(jì)算F=Fa/G=820.4/63002.23=1.30%，由此可以得出2015年山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的實(shí)際值為1.30%。

此外，還可將山東省與全國(guó)以及北京、上海、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市的社會(huì)醫(yī)療保障水平進(jìn)行比較(圖1)，以綜合判斷山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的高低。從圖1可看出，山東省的社會(huì)醫(yī)療保障水平略低于全國(guó)平均水平，與廣東省基本持平。但是與北京、上海相比，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。另外，隨著山東省老齡化的日益加重，這對(duì)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)適度水平的確立提出了挑戰(zhàn)。

圖1 山東省與全國(guó)及部分地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障水平比較

3 山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平適宜度分析

3.1 上限值分析

在確定醫(yī)療保障水平的上限時(shí)，通常都是依據(jù)Q的上限，也就是醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)的上限。而Q的上限一般是按人口老齡化高峰時(shí)確定的，因?yàn)獒t(yī)療保障支出絕大部分是用于老年人身上，這是由其生理因素決定的。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，此條件下的醫(yī)療保障支出通常占居民收入總額的10%-12%[5-7]，所以本文將Q的上限取12%。將Q值和H值代入公式(1)得F上=Q上×H上=0.12×0.75=9%，即山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的上限值為9%。

3.2 下限值分析

醫(yī)療保障水平的下限值通常由地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定。在計(jì)算醫(yī)療保障水平下限時(shí)，主要是通過社會(huì)保障分項(xiàng)支出測(cè)度以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的支出比例來計(jì)算醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)系數(shù)。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)研究，通常情況下養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)支出比重系數(shù)不應(yīng)低于65周歲以上老年人口比重，而失業(yè)保障支出比重系數(shù)的合理范圍一般在1%-1.5%左右，工傷和生育保障支出比重系數(shù)的合理范圍一般在0.016%-1.5%左右[2,8]。通過這些參數(shù)的下限值就可以得出整個(gè)社會(huì)保障的下限值，再乘以醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)保障支出中的比重系數(shù)，即可得出社會(huì)醫(yī)療保障水平的下限值。

根據(jù)山東統(tǒng)計(jì)局最新統(tǒng)計(jì)，截至2015年末，山東省總?cè)丝跒? 847萬人，其中65歲及以上人口占12.2%，即養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障支出的比重不應(yīng)低于12.2%。2015年5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出總額為2 791.4億元，其中醫(yī)療保障基金支出總額為820.4億元，占社會(huì)保障支出的比重為29.4%。由此可以計(jì)算出，我國(guó)醫(yī)療保障水平的下限值：F下= (0.122+0.01+0.00016)*0.294*0.75=2.91%。

4 結(jié)論和建議

我們可以從上述測(cè)算結(jié)果看出，2015年山東省社會(huì)醫(yī)療保障實(shí)際水平為1.30%，遠(yuǎn)低于其下限值2.91%。說明現(xiàn)階段山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平仍較低，制度供給不足，與山東省現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不相適應(yīng)。這就從客觀上要求山東省應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與社會(huì)居民生存質(zhì)量的和諧發(fā)展。如何使山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平處于適度區(qū)間，既滿足社會(huì)居民的基本醫(yī)療保障需求又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康可持續(xù)發(fā)展，就成為了當(dāng)前山東省社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要課題?；诒疚牡难芯拷Y(jié)果，可從以下3個(gè)方面促成山東省社會(huì)醫(yī)療保障水平的總體適度平衡。

4.1 明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，提高社會(huì)醫(yī)療保障效果

基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的界定是確立社會(huì)醫(yī)療保障適度水平的一個(gè)重要前提[9]。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目標(biāo)就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財(cái)務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除參保人的疾病之憂，這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以人為本理念的具體體現(xiàn)[10]。從分析結(jié)果看，現(xiàn)階段山東省對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向應(yīng)當(dāng)由控制資源投入轉(zhuǎn)向關(guān)注保障效果，適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平。在保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象之間的差距，以促進(jìn)山東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的適度化。

4.2 合理設(shè)定補(bǔ)償比例，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

從公式(1)可以看出，在社會(huì)生產(chǎn)總值不變的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總額越大，社會(huì)醫(yī)療保障水平越高，反之則社會(huì)醫(yī)療保障水平越低。由此，我們可以通過進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制，來達(dá)到充分使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、提高社會(huì)醫(yī)療保障水平的目的。例如在“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的大原則下，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)能力等因素，合理設(shè)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例，提高醫(yī)療保障水平，減少參保人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 完善二次補(bǔ)償方案，提高社會(huì)醫(yī)療保障水平

在醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的前提下實(shí)行二次補(bǔ)償也不失為一種充分利用醫(yī)?；?，減輕參保人群(特別是重大病患者)疾病負(fù)擔(dān)，以充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性的有效方式。全國(guó)許多地區(qū)都在嘗試開展二次補(bǔ)償機(jī)制，以提高參保人群的醫(yī)療保障水平[11]。需要注意的是，二次補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)當(dāng)遵循量入為出、重點(diǎn)突出、保障適度、公平公正的原則，根據(jù)統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，合理確定二次補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償金額，以保證醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。另外，二次補(bǔ)償方法應(yīng)根據(jù)基金運(yùn)行情況、疾病負(fù)擔(dān)情況、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)等適時(shí)調(diào)整，不能用于常規(guī)補(bǔ)償模式，只能作為控制基金使用的臨時(shí)性調(diào)控手段。