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新醫(yī)改背景下，政府致力于解決居民“看病貴、看病難”的問(wèn)題，讓社區(qū)居民享受到公平、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作成為醫(yī)改工作中的重中之重。建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)與大型醫(yī)院合理分工的診療模式，為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。然而目前電子健康檔案發(fā)展還不夠完善，不管是城市醫(yī)療單位還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位，都缺少完善的信息服務(wù)平臺(tái)，限制了電子健康檔案的發(fā)展[2]，尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位中，還缺少相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施和專(zhuān)業(yè)管理人員。在家庭醫(yī)生服務(wù)模式中，通過(guò)統(tǒng)一的電子健康檔案管理，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通、健康信息共享，切實(shí)解決群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。

1 電子健康檔案對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要意義

1.1 對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)的意義

電子健康檔案的使用是改善社區(qū)居民健康狀況的有效方法之一，通過(guò)使用健康檔案記錄的信息，可以了解社區(qū)居民的健康狀況，跟蹤病情的發(fā)展，預(yù)測(cè)疾病的趨勢(shì)，并且及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，同時(shí)對(duì)社區(qū)診斷和社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展起到重要的參考作用[3]。

電子健康檔案的建立，使居民的健康信息在整個(gè)區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，即居民不必前往大型醫(yī)院，就可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站得到相對(duì)精準(zhǔn)的診療意見(jiàn)，并可以通過(guò)社區(qū)對(duì)電子健康檔案信息進(jìn)行分析評(píng)測(cè)，決定是否提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，提高了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的目標(biāo)，有效緩解了“看病難”的狀況。

1.2 對(duì)家庭醫(yī)生工作的重要意義

家庭醫(yī)生在日常工作中，利用電子健康檔案將極大提高工作質(zhì)量和工作效率。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，服務(wù)對(duì)象不再僅僅是醫(yī)院就診的患者，而是廣大的社區(qū)群眾。家庭醫(yī)生開(kāi)展工作，需要采集利用大量的居民健康檔案信息，除了家庭醫(yī)生上門(mén)查訪了解的居民健康情況外，更多準(zhǔn)確的健康信息來(lái)源于專(zhuān)業(yè)權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而這些醫(yī)療單位服務(wù)模式各有不同，形成的健康信息形式各不相同，有些就診信息、住院記錄還會(huì)由于存儲(chǔ)問(wèn)題等原因產(chǎn)生遺漏，家庭醫(yī)生要想及時(shí)掌握居民健康信息，必須對(duì)所有數(shù)據(jù)信息按一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行匯集整理。

家庭醫(yī)生需要到居民家中出診，電子健康檔案中的病情資料都儲(chǔ)存在家庭醫(yī)生的電腦和移動(dòng)設(shè)備中，便于醫(yī)生更有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行診療，可隨時(shí)隨地調(diào)閱到患者的歷次診療信息及個(gè)人健康檔案。家屬也可以在家通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)將患者信息立即傳上信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診，使家庭醫(yī)生能夠及時(shí)、全面了解社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)居民存在潛在的疾病因素，及時(shí)通過(guò)電話等方式通知到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防保健和檢查。當(dāng)醫(yī)院獲得居民電子健康檔案中的以往就診信息，就能避免一些不必要的咨詢(xún)和檢查，同時(shí)為患者設(shè)計(jì)針對(duì)性的治療方案，提高了服務(wù)效率。對(duì)于居民而言，則相對(duì)節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。

2 電子健康檔案的建設(shè)及推廣現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為很多大中型城市的探索方向。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中必不可少的電子健康檔案，引起了國(guó)內(nèi)具有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和信息化技術(shù)的城市的重視。我國(guó)電子健康檔案的建設(shè)和推廣在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)(政府宣傳力度大、投入多、技術(shù)較先進(jìn)、覆蓋范圍較廣)發(fā)展速度較快，上海[4]、深圳、北京在社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)和居民電子健康檔案建立方面成績(jī)顯著，近幾年已成為國(guó)內(nèi)示范城市[5]。一些電子健康檔案發(fā)展先進(jìn)的省份已經(jīng)建立了健全的居民健康信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。例如浙江省電子健康檔案覆蓋率達(dá)到了全國(guó)示范省的標(biāo)準(zhǔn)，城區(qū)居民電子健康檔案建檔率達(dá)到80%；而江蘇地區(qū)信息化發(fā)展還相對(duì)滯后，蘇州、江陰、徐州等地開(kāi)始為特定人群建立電子健康檔案，然而覆蓋面不廣，未達(dá)到全民健康檔案的標(biāo)準(zhǔn)；江蘇南通城區(qū)30%的居民擁有了自己的健康檔案，然而建設(shè)和推廣電子健康檔案還有待政府組織宣傳和加大資金的投入。

3 依托電子健康檔案實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式

實(shí)行依托電子健康檔案為主的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生如何高效為居民實(shí)施基于電子健康檔案的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。如根據(jù)健康檔案的動(dòng)態(tài)信息，提供個(gè)性化的健康教育、預(yù)防保健、康復(fù)、定期探視等服務(wù)，并及時(shí)補(bǔ)充更新居民的電子健康檔案。電子健康檔案要科學(xué)有效地運(yùn)用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，必須滿足電子健康檔案的廣泛性、全面性和流動(dòng)性3方面的性能要求[6]。

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)與醫(yī)院的對(duì)接服務(wù)

建立電子健康檔案的居民到衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)，家庭醫(yī)生可及時(shí)調(diào)用其健康檔案信息卡，查看居民的健康信息，由家庭醫(yī)生根據(jù)就診情況，及時(shí)補(bǔ)充更新相應(yīng)的記錄內(nèi)容[7]。家庭醫(yī)生對(duì)居民進(jìn)行上門(mén)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱相關(guān)電子健康檔案信息，攜帶移動(dòng)設(shè)備或者紙質(zhì)健康資料，服務(wù)過(guò)程中補(bǔ)充更新相應(yīng)記錄內(nèi)容。家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)對(duì)象的健康情況，可以建議居民轉(zhuǎn)診或會(huì)診，由接診的醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、接診記錄[8]。

要保證電子健康檔案的實(shí)時(shí)性和完整性，僅僅依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站獲取和更新健康檔案信息是不夠的，還需要在各級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)中安裝電子健康檔案更新接口軟件，實(shí)時(shí)更新電子健康檔案信息。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生要想及時(shí)獲得居民的健康資料，必須建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和醫(yī)院信息系統(tǒng)的連接(圖1)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、醫(yī)院和患者三方的信息共享。社區(qū)患者在醫(yī)院就診時(shí)，各科室醫(yī)生的工作臺(tái)運(yùn)用健康體檢業(yè)務(wù)相關(guān)的應(yīng)用，通過(guò)與醫(yī)院其他系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)體檢過(guò)程中的計(jì)算機(jī)監(jiān)控和管理，將單位或個(gè)人健康檔案進(jìn)行實(shí)時(shí)補(bǔ)充和更新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受社區(qū)居民咨詢(xún)電話后，家庭醫(yī)生電腦終端顯示涵括居民多方面健康信息的家庭健康檔案，包括家庭情況、家庭成員、健康狀況、體檢項(xiàng)目等。社區(qū)家庭醫(yī)生無(wú)需翻閱大量的紙質(zhì)病歷，通過(guò)電腦界面迅速了解咨詢(xún)者的全方面健康信息，醫(yī)生只要在醫(yī)院的信息終端輸入病人的健康檔案號(hào)，就可查詢(xún)到他們的基本健康信息以及以往接受的醫(yī)療服務(wù)信息，避免了重復(fù)化驗(yàn)和檢查[9]。

圖1 依托電子健康檔案的社區(qū)管理

3.2 家庭醫(yī)生依托居民電子健康檔案的常規(guī)服務(wù)

3.2.1 實(shí)時(shí)彈屏功能

為了便于家庭醫(yī)生的工作，以家庭為單位的電子健康檔案可以與固定電話號(hào)碼綁定，居民可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話等方式向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生咨詢(xún)有關(guān)健康問(wèn)題，并提供其健康狀況，然后家庭醫(yī)生將健康信息儲(chǔ)存到家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。社區(qū)居民下一次電話問(wèn)診時(shí)，家庭醫(yī)生的電腦桌面會(huì)自動(dòng)彈出對(duì)方的健康檔案，不必再翻閱繁雜的紙質(zhì)病歷，為家庭醫(yī)生的工作提供了極大的便利。

3.2.2 數(shù)據(jù)分析，預(yù)防保健

家庭醫(yī)生通過(guò)電子健康檔案對(duì)居民的健康狀況和門(mén)診信息進(jìn)行匯總，并對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析，可以及時(shí)掌握流行性和傳染性疾病的發(fā)生情況，從而根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況制定有效的預(yù)防措施，降低流行性疾病和傳染性疾病暴發(fā)的可能。

3.2.3 自動(dòng)轉(zhuǎn)診功能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站裝備電子健康檔案分析軟件，通過(guò)一系列完善詳細(xì)的醫(yī)學(xué)指標(biāo)對(duì)居民健康信息進(jìn)行在線分析，對(duì)社區(qū)患者的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和篩選，整個(gè)過(guò)程由計(jì)算機(jī)在家庭醫(yī)生的調(diào)試和監(jiān)督下完成。當(dāng)患者病情嚴(yán)重到一定程度，將自動(dòng)生成轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，家庭醫(yī)生簽字同意后，患者即可在大型醫(yī)院就診。對(duì)電子檔案信息進(jìn)行自動(dòng)分析，防止延誤治療，又節(jié)省了人力、物力及財(cái)力。

3.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院合作的診療服務(wù)模式

以電子健康檔案為依托的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大型醫(yī)院相配合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式如圖2所示，它能夠?yàn)樯鐓^(qū)居民提供了從幼年到老年，提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)而又便利的醫(yī)療服務(wù)[10]。與家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)居民從出生，其健康信息就通過(guò)電子信息終端被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)工作者獲取，這些信息經(jīng)過(guò)分類(lèi)整理，伴隨居民的一生。

家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立電子健康檔案，當(dāng)患者根據(jù)病情需要去大型醫(yī)院處理時(shí)，檔案中的初始健康信息可提前被醫(yī)院獲取，患者甚至不必出示紙質(zhì)病歷，只需提供身份證明和電子健康檔案記錄卡就可以直接獲得針對(duì)性的治療。居民不僅能在社區(qū)獲得醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育的服務(wù)，而且在需要獲得具有法律效益的健康證明時(shí)，憑借相關(guān)個(gè)人信息憑證可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)取信息記錄打印蓋章。

圖2 社區(qū)與醫(yī)院協(xié)同合作示意圖

4 總結(jié)與思考

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的建立需要四大基本要素，即健全的人才隊(duì)伍、有效的激勵(lì)手段、暢通的轉(zhuǎn)診渠道、居民需求服務(wù)導(dǎo)向。而我國(guó)家庭醫(yī)生制度中這四大要素仍然較為薄弱，如何依托電子健康檔案推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的發(fā)展成為亟需解決的問(wèn)題[11]。

4.1 政府的有效推動(dòng)與宣傳

實(shí)施以健康管理為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，政府各級(jí)管理者首先要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位意向的轉(zhuǎn)變，以維護(hù)居民的健康為目標(biāo)。對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)識(shí)要從以往的單純疾病治療模式向健康管理的防治結(jié)合模式轉(zhuǎn)變[12]。與此同時(shí)，居民要改變被動(dòng)的傳統(tǒng)醫(yī)療概念，政府也要加大宣傳教育，讓更多的居民科學(xué)理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)于自身健康的重要性，從患病求醫(yī)的傳統(tǒng)思維向配合家庭醫(yī)生積極預(yù)防、積極和社區(qū)醫(yī)生互動(dòng)的新概念轉(zhuǎn)變，調(diào)動(dòng)居民的積極性，配合家庭醫(yī)生建立完整的、動(dòng)態(tài)更新的電子健康檔案，并借助于電子健康檔案的功能，把健康掌握在自己手中[11]。

4.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與相關(guān)管理機(jī)制的激勵(lì)

基于電子健康檔案的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是團(tuán)隊(duì)的協(xié)作工作，構(gòu)建和諧的團(tuán)隊(duì)對(duì)其服務(wù)質(zhì)量有著重要作用。有關(guān)部門(mén)需制定有效的家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效薪酬管理體系，對(duì)實(shí)行責(zé)任目標(biāo)績(jī)效薪酬制前后，從服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本/效率以及社區(qū)居民滿意度等方面考核并激勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[13-14]。其中，如何評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生基于電子健康檔案的工作量及工作效果是關(guān)鍵，是其工作質(zhì)量的重要保證。

4.3 推動(dòng)家庭醫(yī)生的信息素養(yǎng)教育

家庭醫(yī)生的培養(yǎng)也是重中之重。要依托電子健康檔案開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，需要具備現(xiàn)代化信息技術(shù)的全科醫(yī)生。要滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，政府要設(shè)立完善的專(zhuān)業(yè)人才培育政策，積極探索現(xiàn)代社會(huì)需求的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)模式。建議相關(guān)醫(yī)學(xué)院校成立對(duì)應(yīng)的專(zhuān)業(yè)，更多的醫(yī)學(xué)工作人員接近社區(qū)，了解并積極投身于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以服務(wù)社區(qū)居民為宗旨，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的功能，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院與大型綜合性醫(yī)院協(xié)同合作的模式。