曲思嬈 李芳 趙曼曼

盆底重建術(shù)時(shí)保留子宮與切除子宮的療效對比研究

曲思嬈 李芳 趙曼曼

目的 探討盆底重建術(shù)時(shí)保留子宮與切除子宮的療效。方法 100例子宮陰道脫垂Ⅲ～Ⅳ度患者,均行全盆底重建術(shù)。將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,每組50例。其中實(shí)驗(yàn)組患者行保留子宮的全盆底重建術(shù),對照組患者行切除子宮的全盆底重建術(shù)。比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后陰道長度、性生活滿意度、腹痛情況及術(shù)后1年的脫垂復(fù)發(fā)率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量為(120±20)ml、手術(shù)時(shí)間為(80±20)min、術(shù)后排氣時(shí)間為(25±5)h、住院時(shí)間為(5±1)d,均少于對照組的(200±21)ml、(120±10)min、(40±2)h、(10±2)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度為(8.6±1.4)cm,術(shù)后性生活滿意40例,術(shù)后腹痛2例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)1例,對照組患者術(shù)后陰道長度為(5.5±1.2)cm,術(shù)后性生活滿意25例,術(shù)后腹痛12例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)2例,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度長于對照組(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后性生活滿意例數(shù)多于對照組,術(shù)后腹痛發(fā)生例數(shù)少于對照組(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 盆底重建術(shù)治療子宮陰道脫垂復(fù)發(fā)率低,保留子宮的全盆底重建術(shù)較切除子宮的全盆底重建術(shù)出血更少,手術(shù)更快,排氣更早,住院時(shí)間短,術(shù)后陰道長度更長,性生活滿意度更高,極少出現(xiàn)腹痛情況,值得臨床推廣。

全盆底重建術(shù)；保留子宮；切除子宮

盆腔臟器脫垂(POP)是一種盆底功能障礙性疾病,主要由于支撐盆底的組織松弛或受損而導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器無法維持正常解剖位置和生理功能,嚴(yán)重影響中老年女性患者的生活質(zhì)量［1］。2004年,法國Cosson 教授提出全盆底重建手術(shù)治療盆腔臟器脫垂［2］。主要采用聚丙烯網(wǎng)片恢復(fù)和加強(qiáng)盆底正常解剖結(jié)構(gòu),改善患者生活質(zhì)量。本研究對全盆底重建術(shù)時(shí)保留子宮與切除子宮的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比,旨在為患有盆腔臟器脫垂的中老年患者提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月～2014年9月本院婦科收治的100例全盆底重建術(shù)患者作為研究對象,將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組,每組50例；年齡53～83歲,平均年齡68歲；產(chǎn)次1～5次,平均產(chǎn)次3次；絕經(jīng)時(shí)間2～30年,平均絕經(jīng)時(shí)間16年。排除合并宮頸延長、盆腔惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺肝腎疾病或有吸煙病史者,排除有禁忌證及無法定期隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組患者麻醉成功后取截石位,術(shù)區(qū)消毒鋪無菌巾,導(dǎo)尿。于陰道前壁注射止血水 (腎上腺素1/3支加400 ml生理鹽水),縱行切開,分離膀胱陰道間隙至陰道旁間隙,在陰道外恥骨降支外緣平尿道口水平及其向下2 cm向外1 cm分別做2個(gè)穿刺點(diǎn)。用手指頂住閉孔內(nèi)肌,將連同外鞘套管的穿刺針由外向內(nèi)從第1穿刺點(diǎn)進(jìn)針,到達(dá)盆筋膜腱弓恥骨聯(lián)合后1.5 cm,沿閉孔內(nèi)緣進(jìn)入膀胱陰道間隙,拔出穿刺針將外鞘留置于針道,穿入牽引線導(dǎo)引出前盆網(wǎng)片前臂。同法于第2標(biāo)志點(diǎn)穿刺,朝向坐骨棘,在其上方繞過盆筋膜腱弓的坐骨棘端引出前盆網(wǎng)片后臂,同法處理對側(cè)。退出外鞘,調(diào)整網(wǎng)片使之無張力平放在膀胱陰道間隙,縫合固定,0/2可吸收線連續(xù)縫合陰道前壁。陰道后壁注止血水,縱行切開,分離陰道后壁黏膜及陰道直腸筋膜達(dá)坐骨直腸窩外側(cè),用穿刺針及外鞘從肛門向外向下3 cm穿入皮膚、皮下組織和坐骨直腸窩的脂肪組織,至坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm,穿過骶棘韌帶中部,進(jìn)入直腸陰道間隙。將后盆網(wǎng)片的長臂帶自穿刺針外鞘引出。同法處理對側(cè)。退出外鞘,調(diào)整網(wǎng)片使之無張力平鋪在直腸中段前,縫合固定,0/2可吸收線連續(xù)縫合陰道直腸筋膜和陰道后壁黏膜,剪除外漏網(wǎng)片,陰道填塞碘伏紗布一塊。

1.2.2 對照組患者先行陰式子宮切除,再行全盆重建術(shù)。在宮頸穹窿處注止血水,于膀胱宮頸溝下0.5 cm橫行切開陰道穹窿達(dá)宮頸筋膜層,繞宮頸環(huán)形延長切口,分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙,達(dá)子宮前后返折腹膜,打開返折腹膜,4號絲線做指示線,Ligersure凝切兩側(cè)骶主韌帶、兩側(cè)子宮血管、兩側(cè)闊韌帶、兩側(cè)卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,切下全子宮,4號絲線間斷縫合盆腹膜,余同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組術(shù)后陰道長度、術(shù)后性生活滿意度、術(shù)后腹痛情況及術(shù)后1年脫垂的復(fù)發(fā)率。根據(jù)盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q),若術(shù)后1年各點(diǎn)指標(biāo)無明顯改善即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量為(120±20)ml、手術(shù)時(shí)間為(80±20)min、術(shù)后排氣時(shí)間為(25±5)h,住院時(shí)間為(5±1)d,均少于對照組的(200±21)ml、(120±10)min、(40±2)h、(10±2)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度為(8.6±1.4)cm,術(shù)后性生活滿意40例,術(shù)后腹痛2例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)1例,對照組患者術(shù)后陰道長度為(5.5±1.2)cm,術(shù)后性生活滿意25例,術(shù)后腹痛12例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)2例,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度長于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后性生活滿意例數(shù)多于對照組,術(shù)后腹痛發(fā)生例數(shù)少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組50 120±20a80±20a25±5a5±1a對照組50200±21120±1040±210±2 P <0.05<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s,n)

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s,n)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后陰道長度(cm)術(shù)后性生活滿意 術(shù)后腹痛發(fā)生 術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)實(shí)驗(yàn)組50 8.6±1.4a40a2a1對照組505.5±1.225122 P <0.05<0.05<0.05>0.05

3 討論

盆底重建術(shù)治療盆底功能障礙優(yōu)點(diǎn)如下：能夠通過皮膚和皮下固定網(wǎng)帶提升骶韌帶和肛提肌韌帶,恢復(fù)臟器正常解剖［3-8］；可以保持陰道正常軸向,增加負(fù)壓使陰道閉合并且避免直接作用于直腸引起POP復(fù)發(fā)；網(wǎng)片持久有效,受力均勻,有助于和周圍組織更好的結(jié)合［4,9-12］；盆底重建術(shù)需要的聚丙烯網(wǎng)片,對人體無害,排斥反應(yīng)小,手術(shù)創(chuàng)傷小,無須開腹。近年來,因?yàn)榕璧坠δ苷系K逐步老齡化,內(nèi)科合并癥的發(fā)生率越來越高,加大了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn),故如何簡化手術(shù)步驟,減少手術(shù)創(chuàng)傷被人們更多的關(guān)注［13-15］。有學(xué)者報(bào)道［5］,實(shí)施保留子宮的盆底重建術(shù)時(shí),術(shù)中出血量明顯降低,手術(shù)時(shí)間明顯縮短,損傷及感染的幾率明顯降低,術(shù)后狀況均表現(xiàn)良好,服用抗生素的時(shí)間也大大縮短,同時(shí)降低了治療費(fèi)用。

本研究中,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量為(120±20)ml、手術(shù)時(shí)間為(80±20)min、術(shù)后排氣時(shí)間為(25±5)h,住院時(shí)間為(5±1)d,均少于對照組的(200±21)ml、(120±10)min、(40±2)h、(10±2)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與報(bào)道一致。

本研究中,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度為(8.6±1.4)cm,術(shù)后性生活滿意40例,術(shù)后腹痛2例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)1例,對照組患者術(shù)后陰道長度為(5.5±1.2)cm,術(shù)后性生活滿意25例,術(shù)后腹痛12例,術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)2例,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后陰道長度長于對照組(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后性生活滿意例數(shù)多于對照組,術(shù)后腹痛發(fā)生例數(shù)均少于對照組(P＜0.05)?？紤]保留子宮的盆底重建術(shù)不進(jìn)入腹腔,不觸碰腸管,沒有術(shù)后盆腹腔粘連,不必切除陰道黏膜,有效的保留陰道的寬度和深度,實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)陰道的功能。保留子宮也減少了創(chuàng)傷,減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。對于隨訪術(shù)后1年兩組患者術(shù)后1年脫垂復(fù)發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明了盆底重建術(shù)療效顯著,短期復(fù)發(fā)率極低,但其遠(yuǎn)期的治療效果還需進(jìn)一步研究。

綜上所述,保留子宮的全盆底重建術(shù)治療效果更佳,術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后排氣快,住院時(shí)間短,且術(shù)后陰道長度長,性生活滿意度高,腹痛發(fā)生率低,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparative research of curative effects by whole pelvic floor reconstruction surgery with reserved uterine and hysterectomy

QU Si-rao,LI Fang,ZHAO Man-man.Liaoning Shenyang City Fourth People’s Hospital,Shenyang 110031,China

ObjectiveTo investigate curative effects by whole pelvic floor reconstruction surgery with reserved uterine and hysterectomy.MethodsA total of 100 patients with grade Ⅲ～Ⅳ uterine vaginal prolapse all received whole pelvic floor reconstruction surgery,and they were divided into experimental group and control group,with 50 cases in each group.The experimental group received whole pelvic floor reconstruction surgery with reserved uterine,and the control group received whole pelvic floor reconstruction surgery with hysterectomy.Comparison was made on intraoperative bleeding volume,operation time,postoperative exhaust time,hospital stay time,postoperative vaginal length,sexual life satisfaction,abdominal pain status and postoperative 1-year recurrence rate of prolapse between the two groups.ResultsThe experimental group had intraoperative bleeding volume as (120±20) ml,operation time as (80±20) min,postoperative exhaust time as (25±5) h,and hospital stay time as (5±1) d,which were all less than (200±21) ml,(120±10) min,(40±2) h and (10±2) d in the control group.The difference had statistical significance (P＜0.05).The experimental group had postoperative vaginal length as (8.6±1.4) cm,40 cases with satisfactory postoperative sexual life,2 cases with postoperative abdominal pain and 1 case with postoperative 1-year recurrent prolapse.The control group had postoperative vaginal length as (5.5±1.2) cm,25 cases with satisfactory postoperative sexual life,12 cases with postoperative abdominal pain and 2 case with postoperative 1-year recurrent prolapse.The experimental group had longer postoperative vaginal length than the control group (P＜0.05),and it had more cases with satisfactory postoperative sexual life and less cases with postoperative abdominal pain than the control group (P＜0.05).There was no statistically significant difference of postoperative 1-year recurrent prolapse status between the two groups (P＞0.05).ConclusionPelvic floor reconstruction surgery shows low recurrence rate in treating uterine vaginal prolapse.Comparing with whole pelvic floor reconstruction surgery with hysterectomy,whole pelvic floor reconstruction surgery with reserved uterine provides less bleeding volume,quicker operation,earlier exhaust,shorter hospital stay time,longer postoperative vaginal length,higher sexual life satisfaction and less case with abdominal pain.This method is worth clinical promotion.

Whole pelvic floor reconstruction surgery; Reserved uterine; Hysterectomy

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.016

2016-12-15］

110031 遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院

李芳