陳學(xué)智 張曉燕 何智妹 陳遠(yuǎn)中 高青翠

米非司酮片的不同用法在瘢痕子宮妊娠無痛人流中的臨床觀察

陳學(xué)智 張曉燕 何智妹 陳遠(yuǎn)中 高青翠

目的 探討米非司酮片的不同用法在瘢痕子宮妊娠無痛人工流產(chǎn)(人流)中的臨床作用。方法 960例瘢痕子宮早孕要求無痛人流孕婦作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為A、B、C組,每組320例,A組收入院后手術(shù)前2 d每天口服米非司酮50 mg,2次/d；B組手術(shù)前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮150 mg；C組不使用米非司酮；三組患者均于術(shù)前配伍米索前列醇。比較三組的宮頸軟化且無需擴(kuò)張情況、術(shù)前出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前出血發(fā)生率比較,A組6.3%(20/320)、C組3.1%(10/320)明顯低于B組87.5%(280/320),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),A組稍高于C組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組宮頸軟化且無需擴(kuò)張率為95.6%(306/320)與B組的96.3%(308/320)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),A、B組宮頸軟化且無需擴(kuò)張率均明顯高于C組的19.1%(61/320),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(10/320),B組為2.5%(8/320),C組為4.7%(15/320),三組宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 手術(shù)前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮與后手術(shù)前2 d口服米非司酮分別配伍米索前列醇在瘢痕子宮無痛人流中軟化宮頸、減少術(shù)中出血及并發(fā)癥方面無明顯差異,后者因術(shù)前出血機(jī)會(huì)增加,反而不利于手術(shù),前者用于瘢痕子宮無痛人流值得借鑒。

米非司酮片；瘢痕子宮妊娠；無痛人工流產(chǎn)

隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸升高,瘢痕子宮早孕要求人工流產(chǎn)的患者相應(yīng)增加。由于未經(jīng)陰道分娩的子宮宮頸較狹長(zhǎng)、子宮前壁瘢痕的存在以及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與前腹壁及盆腹腔的粘連等因素的存在,給瘢痕子宮妊娠人流帶來困難,并發(fā)癥增多［1-5］。近年來,瘢痕子宮妊娠人流的安全方式一直是婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。到目前為止,大多數(shù)醫(yī)院仍將瘢痕子宮妊娠早孕人流作為收住院終止妊娠的指征,住院給患者及其家屬生活帶來極大不便［6-8］。雖有大量文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)前使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇或單獨(dú)應(yīng)用米索前列醇的報(bào)道,但缺乏門診與住院用藥的病例對(duì)照研究,用或不用米非司酮以及米非司酮的用法與用量也缺乏成熟的用藥方案［9］。本研究旨在探討瘢痕子宮妊娠米非司酮片的不同用法配伍米索前列醇在人流手術(shù)中的安全性,為瘢痕子宮早孕在門診安全人流提供臨床依據(jù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2016年9月婦科門診瘢痕子宮早孕要求無痛人流的孕婦960例作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為A、B、C組,每組320例。三組孕婦均自愿要求終止妊娠,均無使用米非司酮及米索前列醇及人流手術(shù)禁忌證,孕婦孕周5～10周。

1.2 方法 所有孕婦術(shù)前禁食4～6 h,常規(guī)測(cè)量呼吸、脈搏、心率、血壓及血常規(guī)、白帶常規(guī)及心電圖。A組收入院后手術(shù)前2 d每天口服米非司酮50 mg,2次/d；B組手術(shù)前1 d晚飯后2 h頓服米非司酮150 mg；C組不使用米非司酮。三組孕婦均于術(shù)前1～2 h舌下含化或陰道放置米索前列醇200 μg。麻醉方法為靜脈注射芬太尼0.001 mg/kg和丙泊酚2.0～2.5 mg/kg。手術(shù)方法為傳統(tǒng)的負(fù)壓吸宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組的宮頸軟化且無需擴(kuò)張情況、術(shù)前出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前出血情況比較 A組術(shù)前20例少量陰道咖啡色樣分泌物,其余孕婦無腹痛及陰道流血；B組術(shù)前280例出現(xiàn)陰道流血,其中21例在服米非司酮過程中孕囊排除,出血超過月經(jīng)量而行急診清宮術(shù)另299例行無痛人流；C組術(shù)前10例少量陰道流血。術(shù)前出血發(fā)生率比較,A組6.3%(20/320)、C組3.1%(10/320)明顯低于B組87.5%(280/320),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),A組稍高于C組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)前宮頸軟化且無需擴(kuò)張情況比較 A組術(shù)前306例無需擴(kuò)張宮頸,可順利通過6～7號(hào)吸管；另14例宮頸已軟化,擴(kuò)宮棒從5.5號(hào)開始,擴(kuò)宮順利；B組308例無需擴(kuò)張宮頸,2例從5號(hào),10例從5.5號(hào)擴(kuò)宮棒開始擴(kuò)宮順利；C組61例無需擴(kuò)張宮頸,59例從5.5號(hào)擴(kuò)宮棒開始擴(kuò)順利宮,另200例從4號(hào)開始擴(kuò)宮,其中13例宮頸仍緊,擴(kuò)宮較困難,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。三組孕婦均未發(fā)生因擴(kuò)宮困難致使手術(shù)無法進(jìn)行的情況。A組宮頸軟化且無需擴(kuò)張率為95.6%(306/320)與B組的96.3%(308/320)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),A、B組宮頸軟化且無需擴(kuò)張率均明顯高于C組的19.1%(61/320),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 三組孕婦手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較 三組孕婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較(±s)

表1 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的比較(±s)

注：三組比較,P＞0.05

級(jí)別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml) A組3202.57±1.0210.60±7.20 B組3202.52±1.0311.20±8.12 C組3203.61±2.2112.30±8.16

2.4 三組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(10/320),B組為2.5%(8/320),C組為4.7%(15/320),三組宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 瘢痕子宮妊娠孕婦子宮的特點(diǎn) 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮的解剖學(xué)特點(diǎn),瘢痕子宮形成的原因有子宮肌瘤等子宮手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù),其中95%以上為剖宮產(chǎn)手術(shù)［10］。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮宮頸較長(zhǎng),宮口緊,給人流術(shù)時(shí)擴(kuò)宮造成困難。部分子宮與前腹部及盆腹腔其他臟器粘連,使子宮位置及形態(tài)發(fā)生改變,宮腔變深,宮腔不規(guī)則,人流術(shù)時(shí)易發(fā)生子宮穿孔、吸宮不全及漏吸；瘢痕影響子宮收縮,易致術(shù)中、術(shù)后出血。因此解決術(shù)中擴(kuò)宮困難及因子宮位置、深度改變?cè)斐傻氖中g(shù)難度增加問題,是瘢痕子宮妊娠早孕人流需解決的關(guān)鍵問題。

3.2 米非司酮及米索前列醇的藥理作用及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 米非司酮是受體水平的抗孕激素藥,對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍,因而能與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合內(nèi)膜的孕激素受體,從而阻斷孕酮活性而終止妊娠［11］。同時(shí)由于妊娠蛻膜壞死,釋放內(nèi)源性前列腺素(PG),促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化。米非司酮口服吸收迅速,半合成及合成米非司酮血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間分別為1.50、0.81 h,體內(nèi)消除緩慢,消除半衰期為20～34 h,服藥后72 h血藥水平仍可維持在0.2 mg/L左右。米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)類似物,直接作用于子宮肌細(xì)胞膜的前列腺素受體,使子宮肌興奮,使膠原酶及彈性蛋白酶降解釋放,在短時(shí)間內(nèi)使子宮頸軟化,同時(shí)宮頸明顯擴(kuò)張,并能增加子宮平滑肌張力,使子宮內(nèi)壓升高引起子宮收縮。術(shù)前常規(guī)使用米索前列醇或米非司酮聯(lián)合米索前列醇,用于松弛宮頸,并減少術(shù)中操作難度,已得到廣泛認(rèn)可［12-15］。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宮早孕人流中的應(yīng)用 目前大多數(shù)醫(yī)院住院后常規(guī)先口服米非司酮2～3 d,繼之以口服、舌下含化或陰道內(nèi)給藥的方式給予米索前列醇,1～2 h后再行人流或無痛人流。周慶玲［11］則報(bào)道了術(shù)前2～4 h口服米非司酮50 mg,同時(shí)陰道后穹窿放置米索前列醇400 μg,用于無痛人流術(shù)前療效觀察,與不用藥直接人流相比,在宮頸軟化、手術(shù)時(shí)間等方面取得了較好效果?？紤]到無痛人流常安排在上午,且術(shù)前需空腹4～6 h,為方便服藥、充分發(fā)揮藥效及便于安排手術(shù)時(shí)間,作者認(rèn)為依據(jù)米非司酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),1次用藥即可,用藥后12 h左右能達(dá)到良好效果。所以本研究采用術(shù)前前1 d晚飯后2 h開始服用米非司酮,既可達(dá)到阻斷孕酮活性而終止妊娠、促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化的作用,又不致因?yàn)橛盟帟r(shí)間過久導(dǎo)致術(shù)前出血幾率增加使人流時(shí)間具有不確定性,并避免住院給患者及家屬生活帶來的不便。本研究發(fā)現(xiàn),單純使用前列腺素制劑在瘢痕子宮早孕人流中,宮頸軟化情況較米非司酮配伍米索前列醇差,由于部分患者擴(kuò)宮較困難,術(shù)后宮頸粘連發(fā)生率稍高,雖宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但對(duì)于人流孕婦個(gè)體來說,為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用米非司酮,而術(shù)前1 d晚飯后2 h開始服用米非司酮,術(shù)前1～2 h舌下含化或陰道放置米索前列醇200 μg,既使用方便,又減少住院人力、物力的花費(fèi),值得借鑒。

［1］梁秀麗,汪韜.垂體后葉素局部注射治療瘢痕子宮妊娠人流術(shù)中大出血36例臨床分析.西部醫(yī)學(xué),2012,24(11):2195-2196.

［2］朱小娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)瘢痕子宮妊娠人工流產(chǎn)的體會(huì).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(2):193.

［3］王勤.子宮瘢痕妊娠患者在人工流產(chǎn)術(shù)中大出血的臨床研究.臨床合理用藥雜志,2014(15):17-18.

［4］葉偉軍,傅雪君.宮腔內(nèi)放置球囊在子宮瘢痕妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6):504-505.

［5］陳小江.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮早孕人流術(shù)563例臨床分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(24):34-35.

［6］Aronsson A,Bygdema M,Gemzell D.Effects of misoprostol on uterine contractility following different routes of administration.Hum Reprod,2004,19(1):81-84.

［7］李東亞.米非司酮配伍米索前列醇在瘢痕子宮哺乳期妊娠人工流產(chǎn)中的應(yīng)用分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2013(18):421-422.

［8］王淼,李惠娟.瘢痕子宮妊娠應(yīng)用可視無痛人工流產(chǎn)術(shù)36例效果探討.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(8):190.

［9］范光升,金力,奚水,等.異丙酚聯(lián)合米索前列醇用于無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(16):1106-1108.

［10］方智淑,周協(xié)和,張娜.初孕剖宮產(chǎn)后再次早孕不同流產(chǎn)方式的探討.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(1):66-68

［11］周慶玲.米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于無痛人流術(shù)前觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(8):840-841.

［12］劉春燕,包玉娟,劉毅,等.小劑量米非司酮聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)前臨床研究.河北醫(yī)藥,2011,33(1):33-35.

［13］張秀玲.米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于人工流產(chǎn)術(shù)前的臨床效果觀察.北方藥學(xué),2014(7):49-50.

［14］劉芹.無痛人工流產(chǎn)術(shù)前使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇的臨床價(jià)值探討.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013(20):2742-2743.

［15］張海瓊.人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇的效果評(píng)價(jià).中國(guó)藥業(yè),2013,22(10):31-32.

Clinical observation of mifepristone tablets by different usage for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy

CHEN Xue-zhi,ZHANG Xiao-yan,HE Zhi-mei,et al.Department of Pharmacy,Shenzhen City Longgang District Sixth People’s Hospital,Longgang 518117,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by mifepristone tablets by different usage for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.MethodsA total of 960 pregnant women with early scarred uterus pregnancy needing artificial abortion as study subjects were randomly divided into groups A,B and C,with 320 cases in each group.Group A received oral administration of 50 mg mifepristone by 2 times/din the first 2 d before operation after admission.Group B received 150 mg mifepristone in 2 h after dinner before operation.Group C received no mifepristone.All three groups received preoperative combination of misoprostol.Comparison was made on cervical softening without expansion status,preoperative hemorrhage,operation time,intraoperative hemorrhage,and complications condition in the three groups.ResultsComparison of incidence of preoperative hemorrhage showed obviously lower incidence in group A as 6.3% (20/320) and group C as 3.1% (10/320) than 87.5% (280/320) in group B,and their difference had statistical significance (P＜0.05).Group A had slightly higher incidence than group C,while their difference had no statistical significance (P＞0.05).Comparing with 96.3% (308/320) in group B,group A had cervical softening without expansion rate as 95.6% (306/320),and their difference had no statistical significance (P＞0.05).Both groups A and B had much higher cervical softening without expansion rate than 19.1% (61/320) in group C,and the difference had statistical significance (P＜0.05).Incidence of cervical adhesion as complications was respectively 3.1% (10/320) in group A,2.5% (8/320) in group B and 4.7% (15/320) in group C.There was no statistically significant difference of incidence of cervical adhesion as complications across the three groups (P＞0.05).ConclusionAdministration of mifepristone,combing with misoprostol,in 2 h after dinner before operation and in the first 2 d before operation after admission shows no obvious difference in cervical softening,intraoperative hemorrhage and complications reducing for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.The latter is not beneficial for operation due to its increasing preoperative hemorrhage chances.The former is worth referring for painless artificial abortion in scarred uterus pregnancy.

Mifepristone tablets; Scarred uterus pregnancy; Painless artificial abortion

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.011

2016-12-21］

518117 深圳市龍崗區(qū)第六人民醫(yī)院藥劑科(陳學(xué)智陳遠(yuǎn)中),婦產(chǎn)科(張曉燕 何智妹 高青翠)