來茂德

腫瘤分早、中、晚期或者分早期和進(jìn)展期，對(duì)臨床正確制訂治療方案有幫助。因此，臨床上比較關(guān)注患者的分期。在國內(nèi)的傳統(tǒng)教科書中早期結(jié)直腸癌的表述大多為“腫瘤局限于黏膜下層，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，以至于有的臨床診療規(guī)范也是這樣表述，引起混亂。該概念是不準(zhǔn)確的，給非?？撇±磲t(yī)師和臨床醫(yī)師造成誤導(dǎo)。黏膜下癌如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于Ⅲ期(圖1)。Ⅲ期病變當(dāng)然不屬于早期結(jié)直腸癌。早期結(jié)直腸癌該如何定義呢？

圖1 基于WHO(2017)TNM分類的結(jié)直腸癌分期

日本將早期結(jié)直腸癌定義為Tis,T1N0M0，而歐洲大多以TNM的Ⅰ期(T1、T2N0M0)為早期癌[1-4]。上皮內(nèi)瘤變概念的引入使日本的定義有修改的必要。在結(jié)直腸癌中只要腫瘤組織浸潤不超過黏膜肌層，均歸入高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括原先的重度異型增生和原位癌。固有膜有浸潤的黏膜內(nèi)癌稱為黏膜內(nèi)瘤變[5]。因?yàn)楦呒?jí)別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)瘤變不發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床只要局部切除便可，并進(jìn)行臨床隨訪。因此，在日本早期結(jié)直腸癌概念里包含T1N0M0項(xiàng)。

歐洲的早期結(jié)直腸癌概念則將T1和T2放在一起，從病理和臨床角度分析顯然不合適。T2腫瘤有不同深度的肌層浸潤，一旦浸潤達(dá)肌層，預(yù)后明顯不如T1，因此T1和T2分開顯然更符合實(shí)際。

Fang等[6]報(bào)道臺(tái)灣208例T1、T2結(jié)直腸癌，17.3%(36例)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2.4%(5例)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(在手術(shù)時(shí))。T1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)發(fā)生率為14.3%(8/56)，T2為18.4%(28/152)。有淋巴管浸潤者比無淋巴管浸潤的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高(43.6%vs9.1%，P<0.01)。香港資料顯示,T1結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.6%，T2為14.5%[7]。有學(xué)者報(bào)道，不同浸潤深度的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0～12%(T1)、12%～18%(T2)、T3-4(36%～79%)[8]。Santora等[9]報(bào)道T1，SM1結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～3%(T1)、SM2-3(15%)、T2(25%)。提示T1與T2臨床處理后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異很大，臨床處理方法也不一樣，因此區(qū)分T1和T2有利于臨床對(duì)患者進(jìn)行正確的分層治療。

依據(jù)已有的臨床知識(shí)，可以將早期結(jié)直腸癌分為廣義和狹義，從患者治療和文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，建議采用狹義較為合適。廣義是指Ⅰ期結(jié)直腸癌(T1、T2N0M0)，分兩個(gè)亞型即T1N0M0、T2N0M0。狹義的早期結(jié)直腸癌為T1N0M0。德文版經(jīng)典Grundman教科書早期結(jié)直腸癌定義為T1SM1(<1 000 μm)[10]。?？撇±磲t(yī)師將結(jié)直腸癌的T1黏膜下浸潤又分為SM1、SM2和SM3(圖2)。一般以1 000 μm(1 mm)為界區(qū)分，但病理科人員實(shí)際工作中很少有花時(shí)間認(rèn)真地進(jìn)行區(qū)分。為了實(shí)際操作可行性，將其分為SM1(<1 000 μm)和SM2-3(>1 000 μm)。

圖2 結(jié)直腸癌分期圖

N1c是指出現(xiàn)在漿膜下或者沒有腹膜包裹的結(jié)腸周圍或者直腸周圍軟組織中腫瘤結(jié)節(jié),也稱為衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M1又分為a、b和c。M1a是指腫瘤轉(zhuǎn)移到1個(gè)器官(肝、肺、卵巢、非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但沒有腹膜轉(zhuǎn)移)；M1b是指轉(zhuǎn)移到1個(gè)以上器官；M1c是指轉(zhuǎn)移到腹膜，可以伴有其他器官的轉(zhuǎn)移或者其他器官無轉(zhuǎn)移綜上所述，可將早期結(jié)直腸癌定義為T1N0M0。T2N0M0是處于早期結(jié)直腸癌和進(jìn)展期結(jié)直腸癌之間中間類型，如簡單分早期和進(jìn)展期，T2N0M0將歸入進(jìn)展期[11]。T1N0M0治療以局部切除為主。切除后病理檢查假如是T1+SM1+組織學(xué)G1或G2+黏膜下淋巴管未累及，這種患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低，預(yù)后很好，局部切除就徹底治愈[10,12]。假如浸潤到SM2或SM3，分化差，有淋巴管累及，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍或經(jīng)典外科腸局部切除。而T2腫瘤，雖然有人推薦行局部切除，但爭議很大。目前大多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于外科手術(shù)切除，因?yàn)榫植壳谐龔?fù)發(fā)率很高。如計(jì)劃做局部切除，強(qiáng)烈推薦先實(shí)施新輔助化療后再行局部切除。

(本文圖片經(jīng)管玲男協(xié)助繪制，特此致謝！)

[1] Arezzo A, Biano F, Agresta F,etal. Practice parameters for early rectal cancer management: Italia Society of Colorectal Surgery(SICCR) guidelines[J]. Tech Coloproctol, 2015,19(10):587-593.

[2] Edge S B, Compton C C. AJCC staging manual[M]. 7th ed. New York: Springer, 2010:143-164.

[3] Glimelius B, Pahlman L, Cenantes A. ESMO guidelines working group. Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2010,21:v82-v86.

[4] Watanable T, Itabashi M, Shimada Y,etal. Japanese society for cancer of the colon and rectum(JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer[J]. Int J Clin Oncol, 2012,17:1-29.

[5] Hamilton S R, Rubio C A, Vogelstein B,etal. Carcinoma of the colon and rectum[M]//Hamilton S R, Aaltonen L A. World Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of digestive system. 3rd ed. Lyon: IARC Press, 2000:104-119.

[6] Fang W L, Chang S C, Lin J K,etal. Metastatic potential in T1 and T2 colorectal cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2005,52(66):1688-1691.

[7] Chok K S H, Low W L. Prognostic factors affecting survivl and recurrence of patients with pT1 and pT2 colorectal cancer[J]. World J Surg, 2007,31(7):1485-1490.

[8] Lezoche E, Baldarelli M, De Sanctis A,etal. Early rectal cancer: definition and management[J]. Dig Dis, 2007,25(1):76-79.

[9] Santora C A, Gizzi G, Pellegriri L,etal. The value of high resolution three-dimensional endorectal ultrasonography in the management of submucosal invasive rectal tumors[J]. Dis Colon Rectum, 2009,52(11):1837-1843.

[10] Kirchner T H, Mueller-Hermelink H K, Roessner A. Kurzlehrbuch pathologie und grund-lagen der speziellen pathologie[M]. Elsevier: München, 2014:401.

[11] Mori Y, Kudo S E, Endo S,etal. Morphology as a risk factor for the malignant potential of T2 colorectal cancer[J]. Mol Clin Oncol, 2016,5(3):223-226.

[12] Kim B, Kim E H, Park S J,etal. The risk of lymph node metastasis makes it unsafe to expand the conventional indications for endoscopic treatment of T1 colorectal cancer. A retrospective study of 428 patients[J]. Medicine, 2016,95(37):e4373.