徐艷艷

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 宿遷 223900）

老年慢性阻塞性肺疾病患者常見住院原因?yàn)榧毙约又亍庑氐?，尤其氣胸，病情更為急重。老年慢性阻塞性肺疾病患者初次氣胸時(shí)，其基礎(chǔ)肺功能尚可，經(jīng)積極持續(xù)胸腔閉式引流后多可肺復(fù)張。有資料顯示，肺復(fù)張時(shí)間不超過10天[1]。根據(jù)我科多年臨床收治經(jīng)驗(yàn)，氣胸患者平均肺復(fù)張時(shí)間在一周左右。若經(jīng)積極持續(xù)胸腔閉式引流，肺復(fù)張時(shí)間超過10天則視為肺復(fù)張困難。近年，我科收治8例肺復(fù)張困難的老年慢性阻塞性肺疾病初次合并氣胸的患者。根據(jù)其診療經(jīng)過、隨診結(jié)果，進(jìn)而討論老年慢性阻塞性肺疾病患者初次氣胸出現(xiàn)肺復(fù)張困難存在肺癌的可能性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者均為老年男性，年齡55～83歲，平均年齡69歲，均有慢性阻塞性肺疾病史，均有吸煙史。其中1例既往有肺結(jié)核史，其余7例否認(rèn)有肺癌及其他胸肺疾病史。

2.2 臨床診療

7例以”咳嗽、咳痰伴氣喘急性加重1 h～1月”入院，1例以”胸痛1 h”入院。入住我科當(dāng)天，8例均行胸部CT檢查明確合并氣胸。其中，7例為左側(cè)氣胸，1例為右側(cè)氣胸，壓縮面積在50%～80%之間。8例均符合胸腔置管閉式引流指證。8例均先予以靜脈導(dǎo)管置管持續(xù)閉式引流，效果差，后都改為胸外科帶針胸管持續(xù)閉式引流。8例引流時(shí)間都超過10天。8例在診療過程中發(fā)現(xiàn)4例合并肺癌，比例高達(dá)50%。其中，2例為病理診斷，2例為臨床診斷。4例肺癌組合均異常。見表1。

表1 臨床資料

2例病理診斷病例中：1例左側(cè)氣胸，入院當(dāng)天胸部CT提示右肺門占位，引流12天肺復(fù)張出院，后合并大量胸腔積液再入院，胸水找脫落細(xì)胞提示見大量異型細(xì)胞，考慮癌；另1例左側(cè)氣胸，入院當(dāng)天胸部CT未見占位表現(xiàn)，引流25天，未見復(fù)張，帶管出院，二月后發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而活檢，病理提示鱗癌，見圖1。2例分別予以胸腔注射化療藥物和全身化療藥物應(yīng)用，但仍在氣胸后半年內(nèi)死亡。

圖1

2例臨床診斷病例中：1例左側(cè)氣胸，第一次胸部CT未見占位，引流26天后，肺復(fù)張復(fù)查胸部CT提示左上肺占位，拔管出院第二天，突發(fā)雙側(cè)氣胸，入住ICU，后死亡；1例左側(cè)氣胸，第一次胸部CT提示左下肺占位，引流16天，仍未復(fù)張，自行帶管出院，一月后隨訪時(shí)已死亡。

其余4例不合并肺癌的病患中：1例引流10天時(shí)突發(fā)腦血管意外死亡；1例引流18天后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，手術(shù)順利；1例引流16天時(shí)要求帶管出院，半月后肺復(fù)張，門診予以拔管；1例引流17天帶管出院，三周后再入院重新置管，最終肺復(fù)張。后3例隨訪一年，目前狀況均良好，均未復(fù)發(fā)氣胸。

3 結(jié) 果

8例在診療過程中發(fā)現(xiàn)一半合并肺癌，比例高達(dá)50%。相比之下，4例合并肺癌的初次氣胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者，臨床表現(xiàn)與普通氣胸?zé)o異，但引流效果更差，甚至根本無效，即便肺復(fù)張，復(fù)發(fā)氣胸時(shí)間更早。其中，有2例入院第一次胸部CT因氣胸后肺壓縮未發(fā)現(xiàn)腫塊，肺癌診斷滯后，預(yù)后極差。

4 討 論

在慢性阻塞性肺疾病的診療過程中，常過多關(guān)注于氣胸、呼吸衰竭、肺源性心臟病等為人熟知且納入教科書中的并發(fā)癥。根據(jù)GOLD指南，肺癌是慢性阻塞性肺疾病的

十大并發(fā)癥之一。然而，在基層，臨床上普遍對這一觀點(diǎn)重視不足。當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者合并氣胸，更疏忽再合并肺癌可能。之前有肺癌合并氣胸和癌性氣胸的報(bào)道[2]，大都為確診肺癌的患者并發(fā)氣胸，這類情況易診斷，即便病情惡化也容易得到患者理解。根據(jù)我科收治8例初次氣胸的老年慢性阻塞性肺疾病患者的診療經(jīng)過和隨訪結(jié)果，提示氣胸發(fā)生時(shí)所行胸部CT檢查即便未見占位，因其肺有壓縮，理論上影像學(xué)上也不能完全排除肺癌可能，實(shí)踐中更證實(shí)肺壓縮更容易掩蓋肺癌病灶；經(jīng)胸腔閉式引流肺復(fù)張后拔管前，建議復(fù)查首選胸部CT，而不是胸片，后者易再次漏診肺癌可能；若合并液氣胸，盡量盡早取引流管中胸水送檢病理找脫落細(xì)胞；肺癌組合可做為這部分常規(guī)檢查。

通過以上手段，積極尋找肺不張?jiān)颍绕涫桥懦喜⒎伟┛赡苤陵P(guān)重要，因?yàn)椋L時(shí)間引流，不僅延長住院時(shí)間，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，更易增加病患的不滿和不信任，引發(fā)激烈的醫(yī)患矛盾和糾紛。從患者的角度而言，肺癌目前已居我國癌癥死亡的首位，早期診斷，患者從中獲益更多。

[1] 李 毅,李月川,馬 暉,等.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)氣胸者患側(cè)肺預(yù)后影響因素的臨床分析附94例報(bào)告[J].國際呼吸雜志,2012,5(9):672-677.

[2] 麥轉(zhuǎn)英,阮旭東.原發(fā)性肺癌合并自發(fā)性氣胸7例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,5(5):896.