高志勇 劉白薇 侯力予 嚴寒秋 田祎 陳艷偉 張惺惺 張奕 賈蕾 錢海坤 王全意

100013 北京市疾病預(yù)防控制中心，北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)中心，食物中毒診斷溯源技術(shù)北京市重點實驗室

·論著·

諾如病毒急性胃腸炎疫情中患者的感染特征分析

高志勇 劉白薇 侯力予 嚴寒秋 田祎 陳艷偉 張惺惺 張奕 賈蕾 錢海坤 王全意

100013 北京市疾病預(yù)防控制中心，北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)中心，食物中毒診斷溯源技術(shù)北京市重點實驗室

目的 分析諾如病毒急性胃腸炎疫情中患者的感染特點。 方法 收集2014年4月-2016年3月北京市諾如病毒急性胃腸炎疫情中的病例資料及標本，使用Real time RT-PCR檢測患者標本中諾如病毒核酸及其分型，采用描述流行病學(xué)方法分析諾如病毒急性胃腸炎的感染特征。 結(jié)果共收集1 743名諾如病毒急性胃腸炎臨床診斷病例，其中12歲以下兒童占比77.68%(1 354/1 743)。688名病例中諾如病毒檢出率為73.98%(509/688)。便標本、肛拭子和嘔吐物標本中諾如病毒檢出率依次遞減(χ2=67.798，P<0.001)。諾如病毒臨床診斷病例中，最常見的癥狀為嘔吐(93.98%)，其次為腹痛(40.34%)、腹瀉(30.35%)、發(fā)熱(27.94%)。6歲以下兒童患者嘔吐癥狀發(fā)生率最高(98.14%)，18歲以上患者腹瀉癥狀發(fā)生率最高(68.12%)，隨著患者年齡的增加，嘔吐癥狀的發(fā)生率逐漸降低(χ2=100.913，P<0.001)，腹瀉癥狀的發(fā)生率逐漸升高(χ2=261.164，P<0.001)。GⅠ和GⅡ組諾如病毒患者之間嘔吐、腹瀉、腹痛癥狀的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，GⅡ組患者(34.49%，149/432)比GⅠ組患者(18.18%，14/77)有更高的發(fā)熱癥狀發(fā)生率(χ2=7.985，P<0.01)。結(jié)論12歲以下兒童是急性胃腸炎疫情中諾如病毒感染的主要人群；嘔吐是諾如病毒急性胃腸炎的最常見癥狀，嘔吐、腹瀉發(fā)生率與患者年齡存在趨勢相關(guān)；GⅡ組患者比GⅠ組患者有更高的發(fā)熱癥狀發(fā)生率。

Fund programs: Beijing Municipal Natural Science Foundation (7132045)

諾如病毒是引起急性非細菌性胃腸炎暴發(fā)疫情的最主要病原體[1]，有文獻報道其是急性胃腸炎散發(fā)病例的最常見病原體[2]，是引起食源性疾患最主要的病原體[3]。在美國，諾如病毒每年可引起1 900 -2 100萬病例，其中5.6 -7.1萬人住院、570 -800名病例死亡[4]，67.7%的急性胃腸炎暴發(fā)疫情是由諾如病毒感染導(dǎo)致[5]。在我國，寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉約80%由病毒感染引起[6]，2011-2014年，北京市腸道門診腹瀉患者中諾如病毒感染率14.2-17.5%[7,8]，諾如病毒已經(jīng)成為散發(fā)腹瀉的重要病原體。近年來我國諾如病毒疫情報告逐年增加[9,10]，而我國對諾如病毒急性胃腸炎疫情中患者感染特點的報道較少。為進一步了解諾如病毒急性胃腸炎的感染特征，本研究選取北京市2014年4月-2016年3月諾如病毒急性胃腸炎疫情中的臨床診斷病例作為研究對象，對諾如病毒急性胃腸炎的感染特點進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年4月-2016年3月，北京市諾如病毒性急性胃腸炎疫情中的臨床診斷病例。臨床診斷病例定義：在聚集性或暴發(fā)疫情中，24 h內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變，和/或24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥1次者，且與實驗室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。采用統(tǒng)一設(shè)計的表格進行流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括病例的基本信息和臨床特征，并留取病例的糞便標本和/或肛拭子標本和/或嘔吐物標本，糞便標本和嘔吐物標本置于便盒內(nèi)，肛拭子標本置于盛有2 ml PH7.2 PBS的采樣管內(nèi)。

1.2 諾如病毒核酸檢測 將0.1 g或100 μl糞便、嘔吐物或肛拭子標本加入900 μl pH 7.2 PBS，振蕩混勻，5 000 g離心5 min，取上清進行諾如病毒核酸提取(Viral RNA Mini Kit提取試劑盒，德國Qiagen公司)。采用熒光定量RT-PCR 進行GⅠ和GⅡ組諾如病毒核酸檢測和基因分型(江蘇碩世生物科技公司)。操作均按試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007建立病例臨床、流行病學(xué)和實驗室檢測結(jié)果數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用卡方檢驗分析：病例不同年齡、不同樣本間病原的檢出率差異，不同年齡、不同基因型病例之間臨床特征差異。采用趨勢性卡方檢驗分析年齡對發(fā)熱、腹瀉和嘔吐癥狀的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 諾如病毒急性胃腸炎疫情中病例的一般特征 共收集諾如病毒急性胃腸炎臨床診斷病例1 743名，男性893名，女性850名，男女比例1.05∶1；年齡最小2歲，最大61歲，其中12歲以下兒童占比77.68%(1354/1743)。諾如病毒臨床診斷病例中，嘔吐癥狀的發(fā)生率最高，為93.98%(1638/1743)，其次為腹痛(40.34%，689/1708)(有35個病例該項資料缺失)、腹瀉(30.35%，529/1743)、發(fā)熱(27.94%，487/1743)。32.26%(551/1708)的患者僅有嘔吐癥狀而沒有其他臨床癥狀，2.69%(46/1708)的患者僅有腹瀉癥狀而沒有其他臨床癥狀?；颊叩母篂a、嘔吐次數(shù)及發(fā)熱溫度見表1。

2.2 病例中諾如病毒檢出特征 1 743名臨床診斷病例中，688例采集到標本，其中 426人采集了糞便標本、235人采集了肛拭子標本、20人采集了嘔吐物標本、3人同時采集了糞便和肛拭子標本、3人同時采集了糞便和嘔吐物標本、1人同時采集了肛拭子和嘔吐物標本。在688名病例中諾如病毒檢測陽性者為509人，檢出率為73.98%(509/688)；在509例陽性檢出者中，77人感染GⅠ組諾如病毒(15.13%)，432人感染 GⅡ組諾如病毒(84.87%)。

表1 諾如病毒急性胃腸炎患者的臨床特征分析

2.3 不同類型標本中諾如病毒檢出率分析 便標本中諾如病毒檢出率為82.18%(355/432)，肛拭子中諾如病毒檢出率為64.02%(153/239)，嘔吐物中諾如病毒檢出率為16.67%(4/24)，經(jīng)χ2檢驗，不同類型標本之間諾如病毒檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=67.798，P<0.001)。采用χ2分割檢驗，矯正α值為0.012 5 {α=0.05/[k(k-1)/2+1]，k=3}，任意2類標本之間諾如病毒檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 不同癥狀與諾如病毒檢出分析 每天發(fā)生不同嘔吐及腹瀉次數(shù)的病例之間諾如病毒檢出率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 每天不同嘔吐、腹瀉次數(shù)病例諾如病毒檢出率

2.5 不同年齡組諾如病毒急性胃腸炎患者的臨床特征分析 不同的年齡組在發(fā)熱、腹痛癥狀間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，6歲以下兒童中嘔吐癥狀出現(xiàn)的比例較高， 18歲以上成年病例中腹瀉癥狀出現(xiàn)的比例較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。對發(fā)熱、嘔吐和腹瀉按年齡分組進行卡方趨勢性檢驗分析發(fā)現(xiàn)，年齡分組與嘔吐發(fā)生率間線性擬合有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=100.913，P<0.001)，提示隨著年齡的增加嘔吐癥狀的發(fā)生率逐漸降低；年齡分組與腹瀉發(fā)生率間線性擬合有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=261.164，P<0.001)，提示隨著年齡的增加腹瀉癥狀的發(fā)生率逐漸升高。

表3 不同年齡組諾如病毒急性胃腸炎患者的臨床特征比較

表4 感染不同基因組諾如病毒的急性胃腸炎患者的臨床特征比較

Tab.4 Clinical characteristics of patients with acute gastroenteritis caused by noroviruses of different genogroups

2.6 不同基因組諾如病毒急性胃腸炎患者的臨床特征分析 按照感染的基因組進行分組分析，感染不同基因組患者之間嘔吐、腹瀉、腹痛癥狀的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同基因組患者之間發(fā)熱癥狀的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.985，P=0.005)，見表4。

3 討論

諾如病毒急性胃腸炎疫情處置中需對患者個體進行流行病學(xué)調(diào)查，患者的臨床癥狀資料較為全面，本研究發(fā)現(xiàn)，僅有嘔吐癥狀而沒有其他臨床癥狀的發(fā)生率為32.26%，因此以門診腹瀉病例為研究對象分析諾如病毒急性胃腸炎的感染特征會缺失這部分病例，導(dǎo)致研究偏倚。

諾如病毒感染病原學(xué)檢測主要采集的樣本為便標本、肛拭子以及嘔吐物。便標本采集容易，但是病例依從性不好；肛拭子的采集需要一定的經(jīng)驗，但可以及時收集到樣品，及時檢測。本研究對便標本、肛拭子及嘔吐物的陽性檢出率進行比較，便標本和肛拭子中都有較高的諾如病毒檢出率，但嘔吐物中諾如病毒的檢出率很低。因此在疫情處置中應(yīng)首先考慮采集病例糞便標本，緊急時也可以采集肛拭子標本，但不應(yīng)提倡采集嘔吐物標本。

中國疾病預(yù)防控制中心《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》中對臨床診斷病例的定義與本研究有所不同，它將24 h內(nèi)嘔吐2次者才歸為病例[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)出現(xiàn)1次嘔吐癥狀的患者，諾如病毒檢出率為69.54%，而24 h內(nèi)出現(xiàn)2次及以上嘔吐癥狀的患者，諾如病毒檢出率并未顯著增加，若以24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次為標準，會丟失一部分的病例。

鄧莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒中諾如病毒感染的臨床癥狀以腹瀉為主，約半數(shù)以上伴有不同程度的發(fā)熱，部分患兒伴有嘔吐、腹痛等表現(xiàn)，而本研究發(fā)現(xiàn)，嘔吐是諾如病毒急性胃腸炎最主要的癥狀，腹瀉和發(fā)熱癥狀的比例較低。造成這種差異的主要原因可能是研究對象不同，雖然兩者研究對象主要為兒童，但本研究為的對象為急性胃腸炎疫情中的患兒，而他們的研究對象為腸道門診就診和內(nèi)科病房住院的急性腹瀉患兒，其中重癥患者較多，且未納入僅有嘔吐癥狀的患者。Green KY等[13]的研究認為，兒童多發(fā)生嘔吐癥狀而成人多為腹瀉癥狀，但并未報告這兩個癥狀的具體發(fā)生率。Leshem E等[14]發(fā)現(xiàn)在美國以成人病例為主的諾如病毒性胃腸炎疫情中，患者腹瀉癥狀的比例為81.2%，嘔吐癥狀比例為57.8%，而本研究對象是以嬰幼兒為主，患者出現(xiàn)嘔吐癥狀的比例為93.98%，而出現(xiàn)腹瀉癥狀的比例為30.35%。本研究進一步證實，嘔吐癥狀的發(fā)生率隨著年齡的增加而降低，腹瀉癥狀的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高，年齡和嘔吐、腹瀉的發(fā)生率存在相關(guān)性，這可能和人體胃腸道的生長發(fā)育有關(guān)，需要進一步的研究證實。

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Infection characteristics of patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses

GaoZhiyong,LiuBaiwei,HouLiyu,YanHanqiu,TianYi,ChenYanwei,ZhangXingxing,ZhangYi,JiaLei,QianHaikun,WangQuanyi

BeijingKeyLaboratoryofDiagnosticandTraceabilityTechnologiesforFoodPoisoning,BeijingCenterforDiseasePreventiveMedicalResearch,BeijingCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100013,ChinaCorrespondingauthor:WangQuanyi,Email:bjcdcxm@126.com

Objective To analyze the infection characteristics of patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses. Methods Between April 2014 and March 2016, the clinical data and samples were collected from the patients in acute gastroenteritis outbreaks caused by noroviruses in Beijing. Noroviruses were detected and genotyped using real time RT-PCR, and the infection characteristics of norovirus gastroenteritis were analyzed using the descriptive epidemiological method. Results A total of 1743 clinical diagnosed cases of norovirus gastroenteritis were collected, and children under 12 years old accounted for 77.68% (1354/1743). The detection rate of noroviruses was 73.98% (509/688). The detection rates of noroviruses in fecal, swab and vomitus samples were gradually decreased (χ2=67.798,P<0.001). Among these clinical diagnosed cases, vomiting was the most common symptom (93.98%), followed by abdominal pain (40.34%), diarrhea (30.35%) and fever (27.94%). The most common symptom of patients under 6 years old was vomiting(98.14%), whereas diarrhea was most common among over 18 years old patients (68.12%). With the increase of age of the patients, the incidence of vomiting was gradually decreased (χ2=100.913，P<0.001), whereas the incidence of diarrhea was gradually increased (χ2=261.164,P<0.001). There was no statistical difference in vomiting, diarrhea and abdominal pain symptoms between patients infected with genogroup Ⅰ and Ⅱ noroviruses, and patients infected with genogroup Ⅱ (34.49%, 149/432) had the higher incidence rate of fever than that of genogroup Ⅰ (18.18%, 14/77) (χ2=7.985,P<0.01). Conclusions Noroviruses mainly infected children under 12 years old in acute gastroentertis outbreaks. The most common symptom of patients with acute gastroenteritis caused by noroviruses was vomiting, and the incidences of vomiting and diarrhea were significantly correlated with age of the patients. Patients infected with genogroup Ⅱ had the higher incidence rate of fever than genogroup Ⅰ infection.

Norovirus; Acute gastroenteritis; Outbreak; Infection characteristics

北京市自然科學(xué)基金(7132045)

王全意，Email：bjcdcxm@126.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.01.008

諾如病毒；急性胃腸炎；疫情；感染特點

2016-12-21)