張 燁，王良梅

（南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科117病區(qū)，江蘇 南京 210008）

近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的治療[1]。腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)是目前臨床上治療小腎癌及孤立腫瘤的標準術(shù)式。該手術(shù)具有對患者造成的創(chuàng)傷小、對其腎功能的損傷較少、術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較低等優(yōu)點[2]。有研究結(jié)果證實，對接受腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者進行有效的圍手術(shù)期護理可加快其機體康復(fù)的速度，提高其治療的效果[3]。加速康復(fù)外科理念（EARS）是上世紀90年代末出現(xiàn)的一種外科護理理念。該護理理念主張通過對患者采取一整套改良的圍手術(shù)期護理措施，盡可能地減少手術(shù)對患者生理及心理造成的傷害，促進其機體康復(fù)[4]。在本次研究中，筆者通過對2015年6月至2016年6月期間在南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的111例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討用EARS理念對這類患者實施圍手術(shù)期護理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年6月至2017年7月期間在南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的111例患者作為研究對象。這111例患者的納入標準為：1）簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。2）未合并有其他臟器的嚴重功能障礙。3）不存在胃腸道出血的現(xiàn)象。4）未患有活動性消化道潰瘍。5）可配合醫(yī)生進行治療。將2015年6月至2016年6月期間在該醫(yī)院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的54例患者作為對照組。在對照組患者中，有男30例，女24例，其年齡在35～72歲之間，平均年齡為（55.25±11.48）歲；其腫瘤位于左腎的有22例，位于右腎的有32例；其ASA分級為Ⅰ級的有25例，為Ⅱ級的有29例；其腫瘤大小平均為（2.92±1.12）cm；其TNM分期為T1N0M0的有43例，為T2N0M0的有11例。將2016年7月至2017年7月期間在該醫(yī)院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的57例患者作為觀察組。在觀察組患者中，有男32例，女25例，其年齡在34～71歲之間，平均年齡為（55.19±11.67）歲；其腫瘤位于左腎的有35例，位于右腎的有22例；其ASA分級為Ⅰ級的有26例，為Ⅱ級的有31例；其腫瘤的大小平均為（2.96±1.21）cm；其TNM分期為T1N0M0的有45例，為T2N0M0的有12例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比分析。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在兩組患者入院后，采用腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)對其進行治療。具體的手術(shù)方法為：將患者送入介入科手術(shù)室后，使其取平臥位，用10mL濃度為1%的利多卡因?qū)ζ溥M行局部麻醉。待麻醉起效后，用改良的Seldinger's 技術(shù)對患者進行右側(cè)股動脈穿刺。在穿刺成功后，為患者導(dǎo)入4F動脈鞘，并插入4F動脈導(dǎo)管對其進行腹主動脈造影和選擇性腎動脈造影。在明確患者動脈的位置后，為其更換6F動脈鞘，將導(dǎo)絲推行至其腎動脈遠端后，沿導(dǎo)絲置入5.5F（1.83mm）Fogarty球囊取栓導(dǎo)管，并使導(dǎo)管的前端位于其腎動脈的中段（距其腹主動脈開口處約1.0～1.5cm）。在手術(shù)結(jié)束后，固定好患者體外的導(dǎo)管，將其送往泌尿外科手術(shù)室。使患者取斜臥位，在其腹壁做6個微創(chuàng)切口，分別為觀察孔（置入腹腔鏡鏡頭）、第1、第2、第3機械臂臂孔（依次置入單極彎鉗、雙極鉗及無創(chuàng)環(huán)鉗）、第一、第二輔助操作孔（置入吸引器及腸鉗等輔助器械）。為患者建立CO2氣腹后，在腹腔鏡引導(dǎo)下游離其腎臟，充分顯露其腫瘤，然后向其腎動脈球囊中注入0.9mL的生理鹽水，以阻斷其腎動脈的血流。同時向患者的球囊導(dǎo)管中滴注4℃的生理鹽水，沿其腫瘤邊緣0.5cm切開其腎實質(zhì)，沿腫瘤包膜剜除其腫瘤。用Hem-o-lok夾閉患者腫瘤基底部的大血管，用2-0號單蕎線縫合其腎盂及腎髓質(zhì)層，用1-0號薇蕎可吸收線連續(xù)縫合其腎臟缺損全層，并用 Hem-o-lok固定好其創(chuàng)面。在患者腹壁的切口上粘貼無菌敷貼。

1.2.2 護理方法 在兩組患者接受治療期間，對對照組患者進行常規(guī)的圍手術(shù)期護理，對觀察組患者用EARS理念進行圍手術(shù)期護理。兩組患者具體的護理方法見表1。

表1 兩組患者的護理方法

1.3 觀察指標

治療結(jié)束后，觀察、記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至肛門排氣的時間、術(shù)畢至開始進食的時間、術(shù)畢至首次下床活動的時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管及引流管的時間、住院的時間，同時比較其在術(shù)后靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)時的疼痛程度、不良反應(yīng)（包括腹脹、惡心嘔吐等）的發(fā)生情況。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者在術(shù)后第2 h、第24 h、第48 h時靜息狀態(tài)及咳嗽狀態(tài)下的疼痛程度進行評分。該評分法的分值為0～10分。其中，0分表示無痛，10分表示疼痛極為劇烈[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的對比

與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)畢至肛門排氣的時間、術(shù)畢至開始進食的時間、術(shù)畢至首次下床活動的時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管及引流管的時間、住院的時間均較短（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)持續(xù)的時間和術(shù)中的出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的對比 （ ±s ）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的對比 （ ±s ）

組別 手術(shù)持續(xù)時間（min）住院時間（d）對照組（n=54） 71.66±22.45 72.28±20.13 44.72±12.05 48.57±13.55 80.28±12.17 70.02±11.24 74.39±12.66 9.36±2.11觀察組（n=57） 69.98±22.37 73.06±23.22 26.02±10.31 27.13±10.52 34.36±8.73 31.03±10.82 40.18±10.82 5.37±1.18 t值 0.395 0.189 8.800 9.340 22.934 18.621 15.331 12.381 P值 0.694 0.851 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000術(shù)中出血量（ml）術(shù)畢至肛門排氣時間（h）術(shù)畢至開始進食時間（h）術(shù)畢至首次下床活動時間（h）留置導(dǎo)尿管時間（h）留置引流管時間（h）

2.2 兩組患者在術(shù)后不同狀態(tài)下疼痛程度的對比

與對照組患者相比，觀察組患者在術(shù)后第24 h、第48 h咳嗽狀態(tài)下的VAS評分均較低（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后第2 h咳嗽狀態(tài)下的VAS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在術(shù)后第2 h、第24 h、第48 h靜息狀態(tài)下的VAS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者在術(shù)后不同狀態(tài)下VAS評分的對比 （ 分，±s ）

表3 兩組患者在術(shù)后不同狀態(tài)下VAS評分的對比 （ 分，±s ）

狀態(tài) 組別 術(shù)后第2 h 術(shù)后第24 h 術(shù)后第48 h靜息狀態(tài)對照組（n=54） 0.58±0.43 1.28±1.01 1.12±0.85觀察組（n=57） 0.55±0.46 1.25±0.98 1.08±0.79 t值 0.354 0.159 0.257 P值 0.724 0.874 0.798咳嗽狀態(tài)對照組（n=54） 2.17±1.21 4.29±1.74 4.09±1.68觀察組（n=57） 2.12±1.26 2.31±1.18 2.11±1.02 t值 0.213 7.050 7.551 P值 0.832 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比

與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后腹脹及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率較低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比

3 討論

絕大多數(shù)的腎腫瘤都是惡性腫瘤。進行手術(shù)治療是目前臨床上治療腎腫瘤的主要方法。近年來，隨著外科技術(shù)的不斷進步，腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)成為臨床上治療腎腫瘤的重要術(shù)式。該手術(shù)在機器人和腎血管低溫灌注技術(shù)的輔助下，可將熱缺血轉(zhuǎn)變?yōu)槔淙毖?，從而有效地延長了患者的腎臟耐受缺血的時間，為其腎臟組織進行自我修復(fù)提供了時間[6-7]。有研究結(jié)果證實，對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者用EARS理念進行圍手術(shù)期護理可顯著加快其術(shù)后康復(fù)的速度[8-10]。

在本次研究中，南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科對在該院接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的對照組患者進行了常規(guī)的圍手術(shù)期護理，對觀察組患者用EARS理念進行了圍手術(shù)期護理。本次研究的結(jié)果顯示：1）觀察組患者術(shù)畢至肛門排氣的時間、術(shù)畢至開始進食的時間、術(shù)畢至首次下床活動的時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管及引流管的時間、住院的時間均短于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者進行圍手術(shù)期護理可明顯縮短其術(shù)后各項指標恢復(fù)的時間，加快其機體康復(fù)的速度。這是因為，傳統(tǒng)的護理方法要求患者在術(shù)前8 h禁食、術(shù)前6 h禁水。長時間地禁食、禁水可導(dǎo)致患者機體的部分體液丟失，引發(fā)水電解質(zhì)失衡，進而使其出現(xiàn)潛在的血容量不足的現(xiàn)象，延緩其機體康復(fù)的速度[11]。EARS理念允許患者在術(shù)后早期經(jīng)口進食，及時為其機體補充能量和蛋白質(zhì)，從而加快了其機體康復(fù)的速度[12-13]。EARS理念還主張患者在術(shù)后麻醉清醒后即開始進行主動、被動的鍛煉和早期下床活動，有利于促進其胃腸功能的恢復(fù)。2）觀察組患者在術(shù)后第24 h、第48 h咳嗽狀態(tài)下的VAS評分均低于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者進行圍手術(shù)期護理可明顯減輕其術(shù)后疼痛的程度。這是因為，疼痛是接受手術(shù)治療的患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥。部分患者可因劇烈的術(shù)后疼痛而抗拒進行術(shù)后早期活動[14]。EARS理念主張在患者術(shù)后的不同時間段對其進行鎮(zhèn)痛，顯著減輕了其術(shù)后疼痛的程度，提高了其術(shù)后的舒適度。這對于提高患者對術(shù)后早期鍛煉的依從性，降低其腸麻痹的發(fā)生率，促進其盡早進食都具有積極的意義[15-16]。3）觀察組患者術(shù)后腹脹及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對照組患者（P＜0.05）。這說明，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者進行圍手術(shù)期護理可明顯提高其手術(shù)的安全性。這是因為，一般情況下，為了確?；颊咴趪中g(shù)期血液動力學(xué)的平穩(wěn)，保證其組織供氧的充足，臨床上會在對其進行手術(shù)的過程中為其進行靜脈補液。然而，過多地進行靜脈補液可顯著增加患者心臟的負荷，引發(fā)心力衰竭等后果。EARS理念主張有效控制患者在術(shù)中的補液量，有目的、有計劃地減輕過度補液對其機體造成的不良影響[17]。EARS理念還主張在術(shù)后早期為患者經(jīng)口進食，以促進其胃腸功能的恢復(fù)，加速其門脈循環(huán)，避免其腸道的屏障功能受損。另外，EARS理念還主張術(shù)前不對患者進行機械性灌腸，以避免其結(jié)直腸的黏膜及腸道的屏障功能受損，盡可能地降低其術(shù)后惡心及腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率[18]。

綜上所述，用EARS理念對接受腎血管低溫灌注下機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)的患者實施圍手術(shù)期護理可顯著提高其手術(shù)的效果，減輕其術(shù)后疼痛的程度，降低其術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，促進其機體的康復(fù)。

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